家庭醫生落地有多難

趙卓+張遙

家庭醫生的收入和簽約人數相關，只有提供好的醫療技術和服務，才有更多的家庭愿意和你簽約，這種收入分配機制使家庭醫生有動力提供更多有價值的服務，也讓醫生和患者的利益統一起來。

“分級診療如果能落到實處，看病難的問題就能得到解決，醫改就有了實質性的進展，甚至說完成了一半;同樣，家庭醫生若是落地不暢，看病難的問題就得不到解決，并加劇看病貴的問題，這是一個連鎖反應?！北本┐髮W國家發展研究院教授、國務院醫改專家咨詢委員會委員劉國恩說。

根據國務院醫改辦牽頭、國家衛生計生委等五部委印發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，2016年將在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達30%以上;到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系。

然而，家庭醫生的落地并非易事，人手、資金、醫保、藥品、安全、覆蓋率……一個個難題亟待解決。家庭醫生能否承擔起“健康守門人”的作用？巨大的全科醫生缺口如何填補？家庭醫生制度能否起到撬動醫改的預期作用？

分級診療的基石

“對于醫聯體內的成員單位，我們建立了輔助檢查一單通、急重癥患者24小時全程陪診、陪檢等綠色通道，現在每年醫院都有干余名醫聯體醫院轉送的患者前來就醫，但是患者分流并不理想，首診難以流向基層?！边|寧省阜新市中心醫院院長劉長江說。

作為一家三級甲等醫院，阜新市中心醫院與80多家成員單位組成醫聯體，但是實踐中，雙向轉診多為“向上轉診”，而“基層首診”和“向下轉診”則難以實現。

過去十多年被認為是公立醫院，特別是公立大醫院的“黃金時代”，由于得到政策的傾斜，大醫院得以不斷興建大樓、擴充病房、展開醫療設備競賽、擁有最好的醫生資源。

在這種情況下，2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出“社區首診、雙向轉移、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局，即按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程，形成“首診在社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局，以此解決醫療衛生領域的種種矛盾，優化醫改環境。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年也曾公開表示：“基層首診，就是要把健康責任實行連續性的、責任式的管理。這種服務模式必須建立?，F在醫患關系是短暫的關系，是以疾病為中心的關系，它是不連續的，沒有責任制的關系。實際上，真正整合型的醫療衛生體系的國際改革趨勢，就是要變短暫關系為連續性的、責任制的關系，就是簽約?！?/p>

如果要實現《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出的目標，通過家庭醫生簽約將病人留在基層，就是最關健的一步。

全科醫生匱乏

家庭醫生全面落地最大的難題就是全科醫生的匱乏。目前，全國在冊醫師共有280多萬人，按照每千人口的醫生比例，在2013年時已達到了2.06人，這一比例低于美國和歐盟，但與全球均值對比已經不低。而按照中國醫師協會的統計，近年還在以4.4%的比例增長。也就是說，基本具備了推行家庭醫生制度的條件。

但是，據國家衛計委的統計數據，截至2015年底，我國培訓合格的全科醫生只有18.9萬，其中7.3萬醫師在城市的社區衛生服務中心提供服務，還有8.1萬大概在鄉鎮衛生院提供服務。全科醫生只占醫生總數的6.6%，而在歐美等發達國家，這一比例高達30%。

按照《意見》提出的“實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生”的目標來測算，到2020年，我國全科醫生的數量應達到35萬人，這意味著，我國全科醫生缺口將近17萬，“十三五”期間必須每年增加3.4萬名全科醫生。如果按照小康社會的標準，每2000名居民應該有一名家庭醫生計算，中國則需要約70萬名家庭醫生。國家衛計委基層衛生司副司長諸宏明曾坦言：“從整體來看，全科醫生數量還不是很多，離理想數字還有較大差距。”

重新培養全科醫生也不容易。根據2011年7月發布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，規范化培養一名全科醫生需要8年時間。但由于全科醫生薪酬待遇低、培養及晉升體系不完善等問題，又導致很多醫學院在招收全科醫生時就面臨生源不足的尷尬，于是全科醫生的培養陷入惡性循環。

對此，中投顧問醫藥行業研究員劉偉說，解決全科醫生缺口的問題需要依靠國家積極引導，加大全科醫生培育力度，在編制、在職培圳、晉升、薪酬福利等方面，向全科醫生傾斜，調動全科醫生的學習積極性。

劉國恩說：“中國有94%的?？拼蠓?，但95%的病人實際上并不需要專科大夫會診服務，也更不需要手術服務。我們應該鼓勵三甲和二甲醫院的?？拼蠓蜣D型，通過解放醫生來實現醫生職業轉型、事業轉型的基本目標，最后完成分級診療的中心任務?！?/p>

家庭醫生三道坎

盡管家庭醫生的落地有利于促進基層首診，提高慢病下沉的積極性，最終實現分級診療的就醫格局，但從目前試點的情況來看，除了全科醫生的缺位，其他情況也不容樂觀。

北京從2010年起在東城、西城試點，2011年起在全市推廣“家庭醫生”式服務。6年的時間過去了，家庭醫生簽約率雖然報表上達到了33%，但實際上，當下不少社區居民是在不知情的情況下“被簽約”，很多“健康檔案”隨著居民的搬遷或者醫生的調離成了“死檔”。

更有業內人士透露，根據不同的項目，一份健康檔案政府每年補貼40-150元不等，僅此一項，一個社區衛生服務站每年就有近百萬元的收入，部分社區或鄉鎮衛生服務站為了騙取補貼，也因為簽約率的要求，加上人手確實不足，進行造假。

2014年9月海口開展家庭醫生服務試點，近兩年過去了，?？谌?39家基層衛生機構基本全面啟動家庭醫生服務，21萬人簽訂了協議，簽約率達到10%。與此相伴隨的，是簽約率難以提高，協議中的承諾難以兌現。

同樣，廣東省目前有14個市正在與醫保、物價等部門協商家庭醫生簽約服務費的問題，但由于缺乏指導，仍處于停滯狀態。

家庭醫生緣何難落地？第一道坎是藥品。

2015年10月，為切實體驗患者在社區就醫的感受，北京市醫院管理局黨委書記、局長封國生帶領朝陽醫院多位專家走進八里莊二社區衛生服務中心出診，在接診了一位因肚子疼、腹瀉前來就診的患者后，當封國生開出“柳氮磺胺吡啶”時，醫院值班醫生表示目前社區沒有這種藥，隨后，他又換成了“乳酸菌素”，社區醫院同樣沒有，最終他開出了消化酶等藥物。

由于受到醫保政策制約，各級醫院報銷的藥物目錄不一致，目前社區基本藥物目錄共有688種，已覆蓋絕大多數常見病、多發病，但仍有許多病人的用藥與社區基藥目錄難對接，社區無法完成連續醫療服務。

對此，劉國恩建議：可以通過大數據分析，哪些藥品是患者常用但是社區沒有的，通過調整縮短與二級醫院用藥的落差，提升社區吸引力。

家庭醫生落地的第二道坎是安全。

根據要求，簽約醫生可為空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。但上門服務內容僅包括：查體、康復、護理、中醫適宜技術。而對于其中的具體服務項目，則沒有相關的細則進行明確。這就導致家庭醫生到底能不能上門行醫成為一個模糊概念。

廈門曾有過一個極端的例子：老人眼看不行了，子女去社區找醫生，因為社區提倡臨終關懷服務，出診醫生到場后給老人輸了生理鹽水，輸液期間老人過世了，事后老人的子女鬧起來，稱醫生輸液治死了人，向社區服務中心索要50萬元賠償，最后賠了20萬元。這就需要醫生樹立購買醫療責任險的意識。

家庭醫生落地的第三道坎是醫保。

隨著老齡化程度的加劇，許多老人隨子女居住，而醫保關系仍在當地。而老年人又是家庭醫生服務的主要對象，如果異地報銷的難題不能解決，家庭醫生服務的有效覆蓋勢必大打折扣。

“可對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，通過支付手段增強居民簽約服務的意愿?！眲鹘ㄗh。

互聯網助力家庭醫生落地

“總體思路是，大醫院砍掉三分之一，我們培養三分之一，再通過互聯網解決三分之一，解決基層缺醫生的問題?！眹倚l計委法制司司長張春生說。

隨著4G網絡的普及，基于云平臺、人工智能、3D打印、智能設備等前沿科技與醫療健康的深度融合，借助移動互聯網技術，家庭醫生概念在城市將更加容易落地。

中投顧問醫藥行業研究員劉偉說：首先，只要在網絡條件允許的情況下，互聯網醫療能夠隨時、隨地地提供基本醫療咨詢服務，一定程度上突破了時間和區域的限制;其次，互聯網醫療具有分享經濟的特點，一些基本的醫療或健康管理常識能夠公開共享，緩解全科醫生的短缺問題;最后，利用互聯網技術，有利于降低家庭醫生服務價格，降低看病成本。

自2015年11月起，阿里健康啟動家庭醫生項目，已經在全國布點了26個地區進行試點工作。目前，阿里健康正在搭建云上醫院體系，通過互聯網和數據技術，建立由三甲醫院、基層醫療機構和家庭醫生、醫療服務供應商組成的跨區域醫聯體分級診療網絡體系，通過互聯網的方式推進中國家庭醫生制度。

“我們利用阿里集團的云計算和大數據能力，為家庭醫生提供一個可以裝在口袋里的病歷夾：智能硬件監測的實時指標、病人治療依從情況、歷史處方、問診記錄等醫療數據，將被整合呈獻給醫生。使醫生在問診開始之前，就有機會‘俯瞰病人的整體健康情況，大幅提高工作效率。讓社區醫生的服務價值得到體現，并能保證連續的服務，通過平臺還能獲得更多培訓機會，不斷提高專業技能?！卑⒗锝】导彝メt生事業部總經理王晗說。