高血壓腎病診治經驗采擷

郭泉瀅+唐桂軍+楊永枝

【關鍵詞】 名醫經驗；高血壓腎病；中醫療法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.198

高血壓腎病系良性小動脈性腎硬化， 也稱良性腎硬化癥， 系長期高血壓或由于年老而異致血管老化緩慢發展而來的腎臟小動脈硬化。其結果異致腎臟缺血性改變， 使腎小球和腎小管功能受到損害， 最終發展成為腎功能不全。李培旭主任醫師是全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承人指導專家， 全國名老中醫藥專家傳承工作室“李培旭名醫工作室”指導專家。李師同時是河南中醫藥大學的碩士研究生導師， 從事中醫藥臨床教學科研工作近40年， 臨床經驗豐富， 尤其擅長對各種原發和繼發性腎臟疾病的中西醫結合治療均有獨到之處， 作者作為李師的繼承人， 有幸跟師侍診， 獲益非淺， 現將其治療高血壓腎病的經驗報告如下。

1 對病名及病因病機的認識

中醫學中并無“高血壓腎病”的病名， 所以只能根據高血壓和腎病所表現的癥狀和臨床演變過程來認識， 歸屬于中醫學的“眩暈”、“頭痛”、“水腫”、“關格”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。《素問·至真要大論》：“諸風掉眩， 皆屬于肝；諸寒收引， 皆屬于腎”；指出本病與肝、腎臟關系密切；本病多見于長期未控制好血壓的高血壓患者和>40歲的中老年人[1]。中醫認為“年四十而陰氣自半也”， 年老體弱， 腎氣虛損， 腎陰漸耗；或肝陽上亢， 下汲腎陰， 腎陰虧虛， 導致腎失封藏， 精微下泄而出現蛋白尿， 同時兼見頭暈眼花、耳鳴、腰膝酸軟等腎虛證侯。飲食不節， 過食肥甘厚味損傷脾胃， 健運失司， 水谷不化， 聚濕生痰， 濕濁內阻， 氣機運行不暢， 氣滯血瘀或久病瘀血阻絡， 濕瘀交阻， 三焦氣化不利， 水液代謝失常， 發為水腫；或腎陽虛衰不能溫煦脾陽， 導致脾腎陽虛， 腎失氣化， 脾失健運， 濕濁內留， 溢于肌膚， 而為水腫[2]。本病是一種慢性演變過程， 病程長， 故可見舌有瘀點瘀斑， 舌下脈絡迂曲等瘀血內阻證。

李師認為本病的病因病機以肝腎陰虛、瘀血阻滯為主要特點， 病位在肝、脾、腎， 涉及肺、胃、心， 病程綿長， 屬本虛標實之證， 以風、火、痰、瘀為標， 腎、肝、脾、肺臟腑虛損為本。病變前期以邪實為主， 后期多因虛致實。

2 辨證論治經驗

2. 1 辨證施治 李師在治療高血壓腎病時將其分為10個方面進行辨證施治：①肺腎氣虛證， 用玉屏風散加減；②脾腎陽虛證， 用陽和湯加味；③氣陰兩虛證， 用參芪地黃湯加減；④肝腎陰虛證， 用杞菊地黃湯加減；⑤陰陽兩虛證， 用金匱腎氣丸合二仙湯加減；⑥陰虛陽亢證， 用天麻鉤藤飲加減；⑦氣滯血瘀證， 用血府逐瘀湯加減；⑧痰飲壅盛型證， 用半夏白術天麻湯合五苓散加減；⑨氣虛血瘀證， 用補陽還五湯加減；⑩肝火亢盛證， 用龍膽瀉肝湯加減。

2. 2 注重情志因素 李師在長期的臨床實踐中發現焦慮、恐懼、憤怒、抑郁等情志因素在疾病的發生、發展和預后中占有很重要的作用， 焦慮性情緒反應和心理的壓抑、沖動敵意、憤怒等是高血壓發病的重要心理原因， 也是高血壓腎病發展的重要心理原因。現代研究證實， 經常性的情緒緊張和各種負擔應激， 使大腦皮層及血管運動中樞興奮性增高、兒茶酚胺釋放過多， 導致血壓增高， 并通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統促進鈉潴留， 經常處于壓抑或生氣的人血液中的去甲腎上腺素水平比正常人高出30%以上。故李師在臨床用藥中適當加入疏肝解郁、平肝潛陽的中藥， 并經常與患者溝通， 解除患者的思想顧慮， 減輕心理負擔或憤怒、壓抑的心理情緒。

2. 3 善長使用穴位貼敷和耳穴壓豆等外治法 李師常在臨床中使用龍膽草等藥物研粉貼于神闕穴以清肝降火， 用吳茱萸、川芎等研粉貼于涌泉穴以引火下行[4]；用王不留行籽壓于耳背溝， 肝、心、交感或腎上腺處， 貼緊后并稍加壓力， 使患者感脹痛及耳廓發熱；或使用鉤藤、牛膝等藥物每晚足浴。使用這些外治法使患者血壓更加穩定， 從根源上來防治高血壓腎病。

3 病例報告

患者， 女， 48歲， 2011年4月15日初診。主訴：眩暈10年， 加重1周?；颊吒哐獕翰∈?0年， 經常眩暈， 長期服用尼群地平、酒石酸美托洛爾等降壓藥。1年前因小便混濁多泡， 到河南省某醫院就診。診斷為高血壓性腎損害， 給予對癥治療， 西藥降壓改為貝那普利、苯磺酸氨氯地平。血壓得到有效控制， 但蛋白尿持續不消。1周前因勞累、惱怒， 眩暈加重。來診時：眩暈耳鳴， 形體消瘦， 面色偏黑， 心煩易怒， 晚間咽干， 小便混濁， 大便秘結， 舌質紅， 苔薄黃， 舌底絡脈瘀暗， 脈弦細數。查血壓：145/80 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；尿常規檢查：蛋白（+3）。24 h尿蛋白定量2.59 g。西醫診斷：高血壓性腎損害。中醫診斷：①眩暈；②尿濁。中醫辨證：肝陽上亢。中醫病機：肝腎陰虛， 肝陽上亢， 陰虛絡阻， 腎失封藏。治法：平肝潛陽， 養陰固腎， 清熱通腑。處方組成：天麻10 g， 鉤藤20 g（后下）， 菊花10 g， 羅布麻15 g， 石決明20 g， 生地黃15 g， 沙苑子30 g， 炒白芍20 g， 天冬10 g， 地龍15 g， 炒杜仲15 g， 炒大黃8 g， 焦梔子10 g， 甘草6 g。涼水浸泡1 h， 連續煎煮2次， 第一煎大火煮沸后小火煎30 min， 煎至25 min加后下藥， 第二煎煮沸后小火煎25 min， 合并2次濾液300～400 ml， 分2次溫服（早晚飯后1～2小時服用）， 1劑/d。2011年5月20日復診：上方隨證加減服用1個月， 眩暈耳鳴， 大便秘結明顯好轉， 舌質偏紅， 苔薄白， 舌底絡脈瘀暗， 脈弦細數。尿常規檢查：蛋白（+3）。繼以滋陰平肝， 活血通絡， 潤腸通便為法。處方組成功之路：生地黃15 g， 玄參15 g， 丹參15 g， 牡丹皮10 g， 澤瀉10 g， 鉤藤20 g（后下）， 炒白芍20 g， 絡石藤20 g， 忍冬藤20 g， 赤芍10 g， 地龍20 g， 穿山龍30 g， 郁李仁20 g， 炒大黃8 g。用法同本案初診處方用法。2011年7月29日復診：上方隨證加減服用2個月， 眩暈耳鳴消失， 大便正常， 體重增加2 kg， 小便混濁， 心煩易怒， 晚間咽干等癥也明顯好轉。尿常規檢查：蛋白（+1）。改以滋養肝腎、固腎澀精法治療。處方組成：生地黃15 g， 山萸肉10 g， 懷山藥15 g， 牡丹皮10 g， 澤瀉10 g， 云茯苓10 g， 炒白芍20 g 芡實15 g， 金櫻子10 g， 炒遠志6 g， 菟絲子10 g， 沙苑子15 g， 黃柏10 g， 砂仁10 g（后下）， 炙甘草5 g。用法：同本案初診處方用法。2011年12月25日復診：上方隨證加減服用5個月， 諸癥消失， 自感疾病康復。體重增加4 kg。多次查尿常規均未見異常。

按語：本案高血壓性腎損害屬本虛標實， 證系肝陽上亢。因素體肝腎陰虛， 肝陽上亢， 陰虛內熱， 陰虛絡阻， 腎失封藏所致。病情表現本虛標實。本虛是肝腎陰虛， 封藏失司；標實是肝陽上亢， 腸胃燥熱， 瘀血阻絡。治療先以平肝潛陽， 養陰固腎， 清熱通腑治之。經1個月辨證調治， 肝陽上亢， 腸道燥熱好轉， 繼以滋陰平肝， 活血通絡， 潤腸通便為法， 繼以滋陰平肝， 活血通絡， 潤腸通便為法。經2個月的辨證調治， 熱清腸潤， 肝陽平復， 但尿常規檢查仍有蛋白尿， 此乃邪去正虛， 改以滋養肝腎， 固腎澀精治之。經5個月的辨證調治， 諸癥消退， 多次查尿常規均未見異常。本案三個階段始終用滋養腎陰， 突出從腎論治， 以滋水涵木。臨床上一些眩暈與肝陽上亢、肝風內動有關， 但其肝陽上亢， 肝風內動多是因為腎陰虛弱， 陰不制陽， 以致肝陽上亢、肝風內動， 即常說的“水不涵木”。本案的治療主要從腎論治， 通過滋補腎陰， 治病求本， 達到治療高血壓性腎病的目的。

參考文獻

[1] 關廣聚. 繼發性腎臟病學. 北京：人民衛生出版社， 2013：289-294.

[2] 王鋼， 鄒燕勤， 周恩超. 鄒云翔實用中醫腎病學. 北京：中國中醫藥出版社， 2013：771-772.

[收稿日期：2016-04-08]