以崗位勝任力為導向的全科醫學教學案例設計

趙付英，姜岳，于騁，劉玉江

北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心，北京100024

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以崗位勝任力為導向的全科醫學教學案例設計

趙付英，姜岳，于騁，劉玉江

北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心，北京100024

該文從目前國內的研究現狀出發，對文中涉及到的以崗位勝任力為導向的全科醫學教學案例設計的基本概念做了界定，進而指出運用歐洲全科醫師崗位勝任力模型，在教學中強化全科醫學理念，提高社區全科醫師的臨床思維和診療水平的能力的重要性，接著介紹歐洲崗位勝任力模型，通過在教學案例討論，從生物、心理、社會醫學模式的角度分析和解決患者的健康問題，使歐洲勝任力模型的應用的逐步展示和應用，最后論述全科醫生進行歐洲崗位勝任力為模型的培訓的重要性和迫切性，并在此基礎上給予培訓建議。通過該文研究得到以下主要結論：通過運用歐洲全科醫師崗位勝任力模型，訓練全科醫師的全科醫學思維，提升全科醫師的診療能力，為今后開展崗位勝任力為導向的全科醫師培訓模式提供借鑒。

勝任力模型；全科醫師；培訓模式

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發［2015］70號）提出：加強全科醫生規范化培養基地建設和管理，規范培養內容和方法，提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務的能力，發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用［1］。有調查顯示，目前基層醫療人員專業化程度不高，醫療資源浪費嚴重。隨著政府對基層醫療機構投入力度的加大，基礎設施建設及硬件保障得到很大改善，但與這一形勢極不相稱的是醫療骨干人才嚴重短缺，同時對全科醫師的培養重視不夠，其上崗后專業發展路徑不暢［2］。全科醫師必須具備更強的獨立處理問題的能力，通過案例學習，應用全科理念可積累更多工作經驗，增強崗位勝任力，提升業務水平，提高社會認可度［3］。崗位勝任力的培養重點是在培養全科醫師必須掌握的知識和技能，能勝任崗位需要的優秀全科醫師［4］。該單位作為全科醫師培訓基地，積極探討運用臨床案例討論的形式，提高全科醫師的崗位勝任力。以下是用1個教學案例來介紹如何引導受訓全科醫師掌握對崗位勝任力模型的運用。

1　歐洲WONCA崗位勝任力模型介紹

圖1　歐洲WONCA崗位勝任力模型圖

WONCAEurope 2002年根據全科醫學定義中提出了全科醫師核心勝任力模型即WONCA（WONCA Tree），并分別在2005年和2011年對該模型進行了修訂與完善，包括6個維度、12個方面的核心勝任力［5］。2011年版模型的樹根表示應考慮全科醫療的相關態度（attitude）、科學知識（Science）、環境（Context）3個方面的基本特征；樹干是勝任力所涉及的臨床任務（Clinical tasks）、與患者溝通（Communicationwith patients）以及全科醫療管理（Management of the practice）3個領域；樹枝和樹葉顯示6項核心勝任力：初級保健管理（Primary caremanagement）、社區導向性（Community orientation）、特定問題處理技能（Specific problems solving skills）、綜合性服務（Comprehensive approach）、以人為中心的照顧（Person-centred care）、全人醫療（Holistic modelling）。WNOCA樹模型用很形象的圖形，為我們提供了一個理想化的、較為完善和全面的全科醫師勝任力模型，有著很好的借鑒價值［6］。

2　案例討論流程

案例討論的具體實施流程是：①確定參與人員（受訓的全科醫師）；②建立公共微信群和QQ群；③由本中心的全科醫師（經過師資培訓）選取自己日常工作中具有代表性的臨床案例，撰寫病例摘要，提出要討論的臨床問題；④提前2周將病例討論時間、病例摘要及其要討論的問題上傳到公共平臺，讓全科醫師提前查閱文獻，做好準備；⑤在中心舉行病例討論會，一次討論一個病例，由三級醫院專家進行點評和總結。

2.1提供病例摘要

林某某，男性，65歲，停車場管理員。就診日期：2014年5月12日。主訴：發現血糖高6年，體檢發現肺部腫物3周。現病史：患者6年前體檢發現血糖高，空腹血糖10.5 mmol/L，無明顯多尿、多飲、多食癥狀，就診于某醫院，診斷為“2型糖尿病”，給予格列吡嗪口服，血糖控制空腹波動于7 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動于6.1～5.2 mmol/L，曾發生過嚴重的低血糖反應，目前無肢體麻木、發涼及疼痛，無視物模糊。患者2年前自述腰痛，行腰椎CT檢查，診斷為“腰椎間盤突出”，疼痛嚴重影響患者的生活質量，多次就診于某三級醫院及我社區衛生服務中心門診，自行要求輸激素（地塞米松等）及抗生素進行抗炎治療，連續應用兩個月。3周前單位常規體檢，胸片檢查結果示：肺部腫物。追問患者病史，無發熱、明顯咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，無關節腫痛，無盜汗。為進一步診療，我中心來診。

既往史：高血壓病史40年，既往最高血壓180/90 mmHg，規律服藥。否認吸煙飲酒史。每天運動，約1 h。飲食葷素均衡，并清淡，少鹽。平時心態好，性格開朗。否認肝炎、結核、艾滋病等病史。

個人史：停車廠管理員，已婚，并育1子，32歲，子未婚，平日里夫妻兩人一起居住，妻子患有嚴重的糖尿病腎病，行動不便，需要患者照顧。因為身體和家庭的壓力辭去工作，但是患者擔心經濟問題，同時還擔心兒子的婚姻問題。查體：身高175 cm，體重75 kg，腰圍100 cm，臀圍110 cm，BMI 24.5 kg/m2，血壓120/80 mmHg，神清，語利。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大。頸動脈聽診未聞及雜音。心肺腹陰性。雙下肢無水腫。雙足背動脈可觸及，搏動正常。雙下肢及足部針刺痛覺及棉簽觸覺存在正常，皮溫正常。輔助檢查：生化：血脂、肝腎功能正常范圍。空腹血糖：8.3mmol/L，糖化血紅蛋白：7.14%。尿常規：尿蛋白陰性。

2.2病例討論過程

根據病例摘要特點，圍繞6個維度的崗位勝任力模型展開具體問題的討論。

2.2.1初級保健管理（Pr ima r y ca r e managemen t）包含首診服務，應對所有問題；協調性照顧與病人維護。設計的問題為首診時面臨的所有健康問題有哪些，全科醫生在面對自己不能診療的疾病時如何協調轉診。全科醫生作為健康的“守門人”需要做好首診服務，首診時全科醫師應該考慮患者所有的健康問題。該案例中的健康問題包括：疾病問題（2型糖尿病、高血壓病3級（高危組）、腰椎間盤突出癥、肺部腫物）、心理、個人經濟、家庭問題。在初級保健管理中還需要做好協調性服務與病人維護，針對患者肺部腫物的情況，全科醫師對該患者進行了轉診指導，建議轉診三級醫院或專科醫院，并聯系轉診的醫院和專科醫生，介紹患者病情。患者轉診后行左肺上葉切除手術，病理確診為隱球菌感染。出院后，轉回社區。由全科醫師進行隨訪。

2.2.2以人為中心的照顧（Pe r son-cen t r ed ca r e）包括提供持續連貫性服務；促進患者授權；以患者及其具體背景為中心解決健康問題；通過有效溝通，建立良好的醫患關系。設計的問題為健康問題的背景是什么，全科醫生如何提供連續性服務。通過診室面談了解到患者的背景，除了疾病本身還呈現社會心理問題：擔心妻子的身體健康、兒子的婚姻；出于對腫瘤的恐懼，擔心術后遺留問題，存在一定的焦慮。焦慮是老年人最常見的心理癥狀之一，有研究者發現中國老年人焦慮的患病率為6.79%，老年人的焦慮癥狀更容易與軀體癥狀相混淆，當老年人出現焦慮癥狀時，往往作為軀體疾病進行治療，導致無效，加重病情［7］。針對患者存在的社會心理問題，安排家庭訪談以獲得家庭成員的支持。通過家訪，全科醫師還可以早期發現隱藏問題、提升臨床診查能力、了解家庭背景資料、動員家庭內外的資源、制定完善周全的照顧、接觸未就診個體、建立家庭健康檔案等。全科醫生為患者建立健康檔案，并且相互留下聯系方式。給患者的手機號碼加入預防疾病信息平臺，定期發送健康知識。

2.2.3解決具體問題的技能（Spec i f i c p r ob l ems so l v ing sk i l l s）包括管理處于早期未分化階段的疾病；根據社區疾病的患病率和發病率做出具體決策。

設計的問題：全科醫生解決患者的具體問題應該掌握哪些技能為針對當前的主要問題和社區疾病的患病率與發病率，還鑒別哪些嚴重的疾病。（1）全科醫生需要掌握的2型糖尿病管理的相關技能：①健康教育。加強對患者進行糖尿病知識的宣傳和生活方式的指導。飲食指導：根據公式計算為患者開具的膳食處方。運動：根據患者的個人愛好，建議患者餐后1 h做40 min的有氧運動（步行）。并對其目前的運動狀態給予鼓勵和肯定。注意事項：避免饑餓或飽食的情況下運動，運動時穿軟鞋，防止足部受傷。②2型糖尿病降糖藥選擇。根據2013年我國糖尿病防治指南的2型糖尿病高血糖治療路徑［8］，強調分級管理及聯合治療。③糖尿病并發癥的診治：糖尿病腎病：通過檢查血清肌酐、估算腎小球濾過率及尿蛋白水平可發現是否存在糖尿病腎病及其嚴重程度。糖尿病視網膜病變：2型糖尿病患者自診斷即每年行專科眼底檢查.視網膜病變進展者每年至少檢查2次，并建議行血管內皮生長因子治療；抗凝治療：小劑量阿司匹林（75～150 mg/d）。長期服用阿司匹林能有效阻止微血管病變的發生和發展，在穩定腎功能方面發揮著重大的作，并降低心腦血管病的發生率。④血糖自我監測。根據需求和目前血糖水平指導自我監測。血糖控制平穩，每周1～2次。如果血糖控制不穩定每天監測4～7次，直到穩定為止，并記錄監測時間和數值于監測本中。（2）肺部情況的處理：該案例中全科醫師的處理方法是：定期隨訪，健康教育：注意保暖，避免感冒，加強鍛煉，增強抵抗力。心理疏導，給予患者肯定的答案。（3）該病例中我們努力解決患者的當前主要問題，同時鑒別其他嚴重的疾病。該病例中患者的無明顯臨床癥狀和體征，僅有影像學表現，基本上可以排除肺結核、支氣管炎、肺膿腫疾病，通過手術取病檢得出結果除外腫瘤，考慮真菌感染。文獻報道隱球菌感染多發生在免疫功能低下患者；并與長期應用抗生素腎上腺皮質激素、抗癌藥物及免疫抑制劑有關［9］。詳細追問后得知患者曾連續兩個月應用激素及抗生素。考慮患者肺部隱球菌感染與糖尿病病史及長期應用抗生素及激素相關。在社區就診中，糖尿病患者占大部分，在診療過程中要注意抗生素及激素的合理應用。在常見病原學不能解釋的感染時要想到隱球菌感染。

2.2.4綜合性服務（Comp r ehens i ve app r oach）包括管理好同一患者的急性或慢性健康問題；適當使用健康促進的手段，促進健康和幸福。設計的問題為除了解決當前的問題，還需要關注哪些健康問題如何做好健康促進診療方案：①監測血糖、血壓；每3個月檢查糖化血紅蛋白；每年監測眼底、肝腎功能、頸動脈超聲、尿常規；②藥物治療方面：格列吡嗪控釋片5 mg qd，阿司匹林片0.1 g qd；③飲食運動指導；④外出時隨身攜帶糖尿病信息卡；⑤建議患者上級醫院完善相關檢查如腰椎核磁；⑥指導患者康復鍛煉，如橋式動作指導；⑦建立慢性病檔案，并定期隨訪。全科醫師必須能應對每位患者的所有健康問題，適當使用健康促進的手段，提高患者生活質量。做一個優秀的全科醫師，管理患者需要多學科的照顧，要求全科醫師掌握各專科80%的技能。

2.2.5社區導向性（Communi t y o r ien t a t i on）包括協調患者所在社區可提供的資源，滿足患者的健康需求。設計的問題為有哪些社區資源能夠利用鼓勵其多參加社區公眾活動。可以參加由我中心主導的糖尿病自我管理小組活動。

2.2.6全人醫療（Ho l i s t i c mode l l i ng）包括用生物—心理—社會模型考慮文化和客觀環境因素。設計的問題為在診療過程中，全科醫師該如何應用生物—心理—社會模型通過詳細了解患者的社會和文化背景，得知家住城鄉結合部，文化水平普遍不高，不能很好地理解所患疾病，以為得了惡性疾病。每次問診，醫生都會提到艾滋或者梅毒等傳染病的字眼，患者不能很好地理解，有一定的焦慮。進一步追問生活環境，住房周圍有一個公園，經常同好友一起放養鴿子。據了解，鴿糞是新生隱球菌新生變種的自然宿主，鴿糞被認為是最重要的傳染源，很可能患者的肺部隱球菌感染是長期接觸鴿子引起的［9］。通過這個病例，提示全科醫生應該掌握社會醫學的知識，全面了解患者的社會背景，有助于全科診療的開展。

在討論的最后公布隨訪結果：通過采取的一系列調整用藥、訪談、健康教育、康復指導及自我管理等診療措施，患者血糖控制達標空腹波動在5～6 mmol/L之間、餐后2 h波動在7～8 mmol/L之間，且能過正確認識自己的疾病問題。定期接受我中心的隨訪，對社區衛生服務非常滿意，與全科醫生建立了良好的友誼和信任。

2.3總結現場討論的情況

由專家把控對相關知識點的闡述，促進討論的進行，點評討論中對全科醫生能力的要求。以病例為切入點，緊緊抓住了受訓全科醫生的興趣點。參加討論的全科醫生，既接受了專業知識，又學會了如何在診療過程中運用生物-心理-社會醫學模式來體現全科醫學思維，使患者真正獲益。

3　討論

最早明確提出“勝任力”這一概念的是McClelland，他將勝任力表達為“與工作或工作績效或生活中其他重要成果直接相似或相聯系的知識、技能、能力特征或動機”，是能夠將高績效員工與一般績效員工區分出來的個體特征［10］。我國目前對勝任力研究起步比較晚，研究少。對于全科醫師崗位勝任力的研究主要集中在問卷調查和模型分析中。調查顯示，在社區衛生服務所需的溝通交流，臨床技能培訓以及教學環境、職業精神等許多方面與國外還存在相當大的差距［11］。急需進行強化培訓，以滿足開展分級診療的需要。

隨著我國醫療衛生的改革，全科醫學逐步受到重視，各地院校全科醫學系的開展，培訓的機會約來越多，主要集中在繼續教育、崗位培訓方面，但對崗位勝任力的培訓并未全面展開，政府應不斷加大教學和培訓基地設施的投入，開展以臨床技能培養為重點規范化專業培訓，提高受教育學院的實踐能力，以適應社區衛生服務的需求［12］。全科醫師崗位勝任力模型有著廣泛而重要的應用價值，目前我國全科醫師培訓需要依據全科醫師勝任力模型制定教培計劃，提高全科醫師隊伍質量［6］。因此，在全科醫師的培訓過程中，可以借鑒歐洲WONCA崗位勝任力模型，建立以崗位勝任力為導向的教學模式，強化6個維度的核心勝任力的培訓，全面提高全科醫師的診療思維能力。同時，探索建立符合中國特點的全科醫師思維和培訓模式，提升全科醫師的崗位勝任力，培養一大批合格的全科醫師，推動分級診療的任務的實施。

［1］秦懷金.貫徹《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》促進全科醫生隊伍建設［J］.中國全科醫學雜志，2012，10（10）：697-698.

［2］蘇強，翟佳，呂帆.等.全科醫生的“國標省統，縣管鄉用”培養模式研究［J］.中國全科醫學雜志，2014，19（19）：2243-2247.

［3］張冬瑩，鄭嬋嬌，黃翔，等.全科醫生職業認同感影響因素分析及策略研究［J］.中國全科醫學，2014，12（11）：1836-1838.

［4］蘇芳，左延麗，吳彩媛，等.廣西鄉鎮衛生院全科醫生崗位勝任力模型的構建研究［J］.中國全科醫學，2015，16（16）：1893-1900.

［5］WONCA EUROPE.THE EUROPEAN DEFINITION OFGEN ERAL PRACTICE/FAMILY MEDICINE，2011Edition［EB/OL］. http：//www.woncaeurope.org/gp-definitions.

［6］王賢吉，張新平.全科醫師勝任力模型及其應用［J］.中國衛生事業管理，2007，23（11）：727-728.

［7］唐丹，王大華.社區老年人焦慮水平及影響因素［J］.心理與行為研究，2014，12（1）：52-57.

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［10］David C.McClelland.Testing for competency rather than for“Intelligence”［J］.AmericanPsychologist，1973，28（1）：1-14.

［11］郭愛民.我國全科專科醫師培養現狀與思考［J］.中國全科醫學，2009，12（4）：527-528

［12］李忱陽，杜潤璇，董華.英國全科醫學人才培養及對我國的啟示［J］.中國高等醫學教育，2014（3）：3.

Post Com petency-oriented General Practice Teaching Case Design

ZHAO Fu-ying，JIANG Yue，YU Cheng，LIU Yu-jiang
Gaobeidian Community Health Service Center of Chaoyang District，Beijing，100024 China

The paper defines the basic concept of post competency-oriented general practice teaching case design from the domestic research status，and then points out the importance of enhancing general practice idea and improving the clinical thinking and diagnosis and treatment levels of community general practitioners by applying the post competency model of general practitioners in Europe，and then introduces the post competency model in Europe and analyzing and solving the healthy problems of patients from the angles of biology，psychology and social medical mode by teaching case discussion thus gradually displaying and applying the post competencymodel in Europe，finally elaborates the importance and urgency of training of post competencymodel in Europe for general practitioners and puts forwards the training suggestions on this basis.And the research shows thatwe should train the general practice thinking of general practitioners and improve the diagnosis and treatment abilities of general practitioners by applying the post competency model of general practitioners in Europe.

Competency；General practitioner；Trainingmode

R-4

A

1672-5654（2016）08（a）-0113-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.113

2016-05-06）

趙付英（1982.6-），女，河北唐山人，本科，主治醫師，研究方向：全科醫學及全科醫學教育。

姜岳（1979.8-），男，湖南人，副教授，副主任醫師，研究方向：全科醫學及全科醫學教育，E-mail：redtealook9 @sina.com。