冠狀動脈慢性完全閉塞病變成功介入治療后心功能改善的影響因素

于潔，陳曉杰，李寧，黃超聯(lián)，楊大為

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102)

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冠狀動脈慢性完全閉塞病變成功介入治療后心功能改善的影響因素

于潔，陳曉杰，李寧，黃超聯(lián)，楊大為

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102)

目的探討冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)患者介入治療后心功能改善的影響因素。方法 選擇成功介入治療冠狀動脈CTO患者48例，根據(jù)介入治療后9～12個月心功能變化分為改善組29例和未改善組19例，比較兩組年齡，心絞痛病程，吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常病史，血糖、血脂、血清N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等指標，以及冠脈病變、側(cè)枝循環(huán)特點，分析影響介入治療后心功能改善的因素。結(jié)果 改善組年齡(48.6±6.1) 歲，心絞痛病程(110.7±29.6)周，術(shù)前血清NT-proBNP水平為(230.20±58.30) pg/mL；未改善組年齡(61.4±10.3)歲，心絞痛病程(110.7±29.6)周，術(shù)前血清NT-proBNP水平為(403.90±81.10) pg/mL；兩組年齡、心絞痛病程、術(shù)前血清NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或<0.05)。心功能改善組側(cè)枝循環(huán)評分高于未改善組(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡較輕(OR=0.913，95%CI0.769～0.985，P=0.031,)、心絞痛病程較短(OR=0.938，95%CI0.893～0.984，P=0.010)是心功能改善的獨立正向預(yù)測因素。結(jié)論 年齡及心絞痛病程對冠狀動脈CTO患者術(shù)后心功能改善有顯著影響。

冠狀動脈慢性完全閉塞；心功能；側(cè)枝循環(huán)；N末段腦鈉肽

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)是指以冠狀動脈粥樣硬化為病變基礎(chǔ)，加之血栓形成、機化而導(dǎo)致冠狀動脈管腔100%閉塞且閉塞在3個月以上的病變，是冠狀動脈粥樣硬化病變中較為嚴重的病變類型，占冠心病總數(shù)的20%～40%[1]。CTO引起的心室重構(gòu)可以逐漸導(dǎo)致心功能不全，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療可以明顯改善這一情況[2]。本文探討CTO成功介入治療患者心功能改善的影響因素，以便為CTO的治療策略選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年3月～2015年3月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院住院經(jīng)冠狀動脈造影證實為CTO并且介入治療前后資料完整患者48例，男41例、女7例，年齡(53.7±10.1)歲。冠脈CTO的定義為本次住院介入治療前3個月靶血管支配心肌區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死、既往(>3個月)冠脈造影提示靶血管完全閉塞或冠脈造影提示閉塞時間較長如出現(xiàn)橋側(cè)枝血管。患者既往存在冠心病相關(guān)心肌缺血癥狀或冠狀動脈CT、心肌核素顯像、心電圖等證實存在心肌缺血的客觀證據(jù)，選擇性冠狀動脈造影顯示冠狀動脈血管100%閉塞，遠端血流心肌梗死溶栓試驗0級，閉塞血管直徑≥2.5 mm。48例患者介入治療前及治療后9～12個月應(yīng)用超聲心動評價心功能情況，根據(jù)左心室射血分數(shù)是否增加分為心功能改善組29例和未改善組19例。

1.2研究方法收集兩組年齡、性別構(gòu)成、BMI、治療前心絞痛病程、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常病史、用藥史、空腹血糖(FPG)、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(sCr)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等指標，以及治療前冠脈病變、側(cè)枝循環(huán)特點。采用Judkins法或Amplatz法經(jīng)股動脈或橈動脈途徑行冠狀動脈造影觀察冠脈病變情況，造影結(jié)果由兩位專科醫(yī)師閱讀造影資料共同判定，冠狀動脈狹窄程度>70%判定為相關(guān)血管受累。側(cè)枝循環(huán)形成評估采用Retrop法。0級即病變遠段無對比劑顯影，1級為病變遠段僅有輕微對比劑顯影或小段血管顯影，2級為病變遠端可見長段血管顯影但較正常血管顯影淺淡和緩慢；3級為病變遠端全部血管均顯影且對比劑濃度與正常血管一致；0～1級判為側(cè)枝循環(huán)不良，2～3級判為側(cè)枝循環(huán)良好[3]。

2　結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 改善組年齡(48.6±6.1) 歲，心絞痛病程(110.7±29.6)周，BMI(27.6±3.0)kg/m2；未改善組年齡(61.4±10.3)歲，心絞痛病程(110.7±29.6)周， BMI(26.7±2.9)kg/m2；兩組年齡、心絞痛病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或<0.05)。兩組性別構(gòu)成、BMI以及吸煙飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常病史、ACEI或ARB、β受體阻滯劑應(yīng)用等情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P均﹥0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較[例(%)]

2.2兩組治療前FPG、血脂、sCr、hs-CRP、NT-proBNP水平比較見表2。

表2 　兩組治療前血糖、血脂、sCr、hs-CRP、NT-proBNP水平比較

注：與改善組比較，*P﹤0.05。

2.3兩組治療前冠脈病變及側(cè)枝循環(huán)情況比較見表3。

表3　兩組治療前冠脈受累及側(cè)枝循環(huán)情況比較[例(%)]

注：與改善組比較，*P﹤0.01。

2.4 影響CTO患者術(shù)后心功能改善的因素 Logistic回歸分析顯示，年齡、心絞痛病程是心功能改善的預(yù)測因素。見表4。

表4　 CTO病變術(shù)后心功能改善多因素回歸分析

3　討論

對于存在冠狀動脈CTO患者，常規(guī)藥物治療并不能有效降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，再血管化治療則是一種更加有效的治療手段。本研究結(jié)果顯示，CTO患者成功介入治療術(shù)后心功能改善患者的年齡較輕，這可能與年輕患者存在冠心病相關(guān)危險因素(如吸煙、糖尿病、腎功能不全等)較少或合并各種疾病的病程較短相關(guān)，而不僅僅取決于是否存在相關(guān)的危險因素。國內(nèi)外研究顯示，吸煙可以通過影響一氧化氮介導(dǎo)的血管擴張以及引起內(nèi)皮功能障礙等阻礙側(cè)枝循環(huán)的形成[4，5]，高血糖影響內(nèi)皮祖細胞的功能從而減少側(cè)枝循環(huán)的形成[6～8]。腎功能不全、sCr水平異常患者，特別是尿毒癥患者，其內(nèi)皮細胞數(shù)量及功能都會受到影響，進而冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)形成減少[9]。

心絞痛是冠心病患者心肌缺血的主要臨床表現(xiàn)，心絞痛病程的長短在一定程度上反映了冠脈病變的進展情況。有證據(jù)顯示，側(cè)枝循環(huán)的形成與長期慢性心肌缺血相關(guān)。但是，對于心絞痛的病程與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系國內(nèi)外學(xué)者均存在爭議。有研究顯示，側(cè)枝循環(huán)在短時間內(nèi)就可以形成而與心絞痛病程無關(guān)[10]。對于存在冠狀動脈CTO患者，由于不同程度側(cè)枝循環(huán)的建立，臨床上以不穩(wěn)定型心絞痛最為多見。患者部分心肌細胞在長時間慢性缺血的情況下變?yōu)?冬眠心肌"，這部分心肌細胞雖然暫時喪失了舒縮功能，但是可以在較長時間保持存活，當供血改善之后冬眠心肌細胞可以逐漸恢復(fù)正常生理功能使心室收縮功能部分或完全恢復(fù)。因此，通過再血管化治療可以限制心室負性重塑進而改善心臟功能和預(yù)后[2]。劉志輝等[11]對冠狀動脈CTO患者進行PCI手術(shù)治療，手術(shù)前后均行超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示手術(shù)成功患者心功能明顯改善。Choi等[12]采用心臟磁共振顯像發(fā)現(xiàn)，冠脈慢性完全阻塞時其遠端供血區(qū)心肌梗死常見，但心肌損傷程度與血管造影顯示的冠脈側(cè)支循環(huán)形成呈負相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年輕及心絞痛病程相對較短的冠脈CTO患者成功PCI治療后心功能改善更加顯著，反之則患者心功能改善不明顯；而冠脈側(cè)枝循環(huán)情況對心功能改善影響不明顯。這可能由于缺血區(qū)域心肌側(cè)枝循環(huán)等保護因素存在時效性，一旦缺血時間過長心肌不能得到及時有效地再灌注，冬眠及頓抑心肌難以得到充足的能量供應(yīng)，依然會出現(xiàn)細胞凋亡，變成不可逆狀態(tài)，最好演變成壞死心肌。即使后期壞死區(qū)域的心肌得以再灌注，心功能也不可能恢復(fù)。

血清NT- proBNP水平升高是心功能不全的重要生物學(xué)標記，可以較準確的反應(yīng)心肌細胞尤其是心室肌細胞的功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，成功介入治療后心功能改善的患者術(shù)前血清NT-proBNP水平較低，可能提示這部分患者相對存活心肌較多、心室負性重塑水平較低。因此，這部分患者通過再血管化治療可以更多獲益。但是Logistic回歸分析顯示，血清NT- proBNP水平對成功介入治療后心功能改善無影響，可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。因此，介入治療前患者血清NT- proBNP水平對治療效果究竟有何影響還需要進行更深入的研究。

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陳曉杰(E-mail:wj84739570@163.com)

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B

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2016-04-07)