淺析我國商業健康保險風險管理

陳桂茜

【摘要】由于政府主導的社會基本醫療保險保障水平總體偏低，因此，商業健康保險的覆蓋面和發展水平在一定程度上決定著國民可獲得的醫療保障程度。新醫改中，商業健康保險在我國未來醫療保障體系中扮演著重要角色。隨著大眾對健康關注的持續升溫，健康保險需求始終位居各類商業險種之首，然而保險公司的健康保險產品的供給卻并不充分。經營風險高、盈利難是制約我國商業健康保險發展的主要原因。本文從我國商業健康保險風險管理的現狀和問題入手，提出相關建議，旨在促進我國商業健康保險更好的發展。

【關鍵詞】健康保險 風險管理 專業化

一、商業健康保險的基本概況

定義：根據中國保險監督委員會與2006年9月1日頒布施行《健康保險管理辦法》中的第二條，“健康保險是指保險公司通過醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等方式對健康原因導致的損失給付保險金的保險”。健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種保險。

分類：在我國商業保險的分類中，商業健康保險主要包括：為補償疾病所帶來的醫療費用的醫療保險，以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入損失保險，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件、為被保險人的護理支出提供保障的護理保險。

二、商業健康保險風險分析

保險公司是經營和管理風險的企業，風險管理是保險企業的基本職能，沒有風險便沒有保險產生和存在的必要。經營健康保險，存在以下風險因素：

（1）經營風險。就保險風險而言，保險公司面臨的風險有兩類，一是保險標的客觀風險，指保險標的蘊含的潛在損失，是保險公司需要識別和管理的對象。二是保險的經營風險，保險公司通過實施風險管理活動，使整體的損失發生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價假設，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經營風險。

（2）逆向選擇風險。逆向選擇是指保險合同訂立之前，處于信息優勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過保險獲得利益最大化，因此會隱瞞不利于投?；蚩赡芴岣弑ｋU費率的信息。逆向選擇導致的商業健康保險風險包括兩個方面，一是被保險人個體的風險水平顯著高于保險產品費率厘定時評估的平均風險水平。二是由于逆向選擇的存在，在長期內將出現非健康人群驅逐健康人群現象，整個市場走向癱瘓。

（3）道德風險。道德風險對商業健康保險的影響主要體現在四個方面，一是參保人投保后對自身健康狀況關注程度降低，減少對疾病的預防投入，從而導致個體風險水平提高。二是參保人投保后傾向于過度醫療，或者在面對多種醫療方案選擇時，傾向于采取相對昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報案，通過偽造病歷等騙取保險金。四是來自于醫療機構的誘導醫療消費。

三、我國商業健康保險的現狀及問題分析

現階段，我國醫療保障體系的建設以基本醫療保險為主體，但十八大后國家充分肯定并大力支持商業健康保險的發展，以更好補充基本醫療保險。經營商業健康保險的重難點是風險管理，雖然保險公司使用很多辦法來控制風險的發生，但是成效一般，而根本原因則是商業健康保險行業內部道德風險管理意識缺乏、誠信體系的建設不夠完善；行業呈現惡性競爭、忽視售后服務管理；事中風險管理機制缺乏、風險把控力度弱；公司專業化水平有待提高、相關監管機制有待完善。

四、對我國商業健康保險的建議

（1）構建有效的聲譽機制，減少道德風險。建立公眾誠信檔案，構建有效的聲譽機制可以有效地激勵被保險人采取誠信行為。在健康保險中，可以根據被保險人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險費率標準。同時，保險公司可釆用多樣化的方式加強與醫療機構的合作，探索醫保合作的新模式，實現利益共享、風險共擔的目的。通過這種模式不斷加強醫療機構的風險控制意識，在保險公司提供優良保障的同時有效控制道德風險。

（2）建立社會和市場共同監督機制。我國的商業健康保險市場除了政府部門參與監督外，還需要建立社會監督和市場監督的共同監督機制。一方面，共同規范健康保險市場行為，嚴格審核健康保險公司的償付能力，對健康保險公司的經營行為進行有效治理。另一方面，醫療機構要公開其規章制度，接受社會公眾的監督。

（3）建立專業化商業健康保險隊伍。從國外先進經驗來看，專業化的商業健康保險公司，可以在運作時更加規范，提供更良好的服務，管理起來也更加方便。就我國來說，經濟水平不斷提高，13億人的市場決定了商業健康保險公司具有巨大的市場前景，市場的需求要求商業健康保險公司提供更加專業化。商業健康保險公司專業化不可能一蹴而就，需要腳踏實地，目光長遠，從專業人才隊伍建設著手，公司員工的專業化，與保險公司的專業化相輔相成，共同發展。

（4）建立適當的政府參與機制。我國現階段的政治體制和經濟體制決定，商業健康保險要想有更大的發展離不開政府的參與、引導與扶持，同樣社會主義和諧社會的建立以及全民社保的開展也離不開商業健康保險的有效補充。作為政府，應該利用手中的權力為商業健康保險的發展營造更為寬松的發展環境，提供更加有效的政策支持，同時規范監管制度、建設完善的監管體系，促進商業健康保險的有序健康發展。

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