從內部控制角度管理醫院的經費支出

劉鳳娟

摘要：規范經費支出是醫院做好財務管理和內部監督控制的重要措施。本文結合內部控制方法，從經費支出的標準、范圍、審批、制度設計等著手研究，旨在加強醫院經費支出管理，建立健全支出內部管理制度，實現內控目標。

關鍵字：內部控制；經費支出；管理；規范

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，各級各類醫療機構的經濟運行與經濟管理等內容發生了較大變化，對醫院經費支出管理提出了新的要求。

一、醫院經費支出的主要范圍

2012年全國執行《醫院財務制度》（財社【2010】306號）和《醫院會計制度》（財會【2010】27號），醫院的支出可以分為：醫療業務成本、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。其中醫療支出和管理費用的二級明細為：人員經費、藥品費、衛生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金和其他費用。這些費用中，涉及現金流出的主要是人員經費、藥品費、衛生材料費、其他費用和其他支出，提取醫療風險基金、折舊費、攤銷費主要是針對計提，并無實際款項流出。

人員經費主要是支付人員工資、津貼補貼、績效等；藥品費主要是支付給藥品供應商的藥品款；衛生材料費主要是指支付給衛生材料、試劑、氧氣、血液等供應商的款；其他費用主要指支付辦公用品費、水電費、郵寄通訊費、物業費、差旅費、培訓費、招待費、勞務費、手續費、委托業務費等各種經費。財政專項補助支出主要是使用財政性資金支付設備款、維保費等；科教專項支出主要是支付科教類設備、試劑、合作費等。其他支出主要指營業稅、城建稅、捐贈支出、罰沒支出等。

二、目前資金流出經費審批存在的問題

隨著新制度的頒布與實施，醫院的支出有了統一的分類。但在現實操作中仍很多單位經費支出管理不善，審批不規范、手續不齊全、流程欠缺、歸口不明等。這樣不僅造成單位支出混亂、會計信息失真，而且助長了不良之風。主要表現為：

第一、未規范和明確支出標準。

這幾年國家陸續出臺了眾多制度規范培訓費、差旅費、出國費等。如果醫院未能及時跟進，那么就可能出現與制度不符的支出審批行為。比如醫院經常請專家講課，在標準未明確前，幾千上萬元可能就隨意給。但是隨著《中央和國家機關培訓費管理辦法》（財行〔2013〕523號）的出臺，專家講課費從副高每半天1000元至院士、全國知名專家每半天3000元，都有明確的標準。各單位可參照執行，不得突破。

第二、未規范和明確支出范圍。

很多單位報銷支出范圍模糊不清，甚至存在同事間關系好就可以多報銷。在一些醫院制度不健全的單位，很多業務事項財務人員自己也搞不清楚到底能不能給報銷。比如外出進修學習6個月，發生的交通、住宿、伙食、保險費、學習費、資料費等，到底哪些是單位報銷，哪些是個人承擔沒有一個明確規定。

第三、未明確支出歸口管理部門

歸口管理部門可以是一個管理委員會或管理小組，也可以是一個職能部門。醫院經費支出中尤其是其他費用支出，事項多又雜。有些事需要多個部門聯合，這時如果沒有一個歸口管理部門，就很容易造成推諉。比如預算涉及人事、財務、保障保衛部、醫務部、護理部等多個部門，沒有預算管理委員會就很難把控預算的收支進度。又如對于臨床使用的衛生耗材，不是哪個科室想買就買，而是必須由采購部統一負責集中采購。如果沒有歸口，那么很容易導致醫院采購環節漏洞百出、監管不利、責任不清。

第四、未明確支出審批權限和流程

當單位規模達到一定程度后，經濟業務事項不斷增加，管理越來越細化。再有能力的領導也不可能對單位所有的業務都了如指掌。如果不把權力與職責明確地授予到具體的部門或人員，沒有權利就沒有義務，下級可能就不會考慮承擔責任，從而把風險轉移給領導。

審批流程上，還很多單位在審批流程上是安排主要領導和分管領導在前面審批，最后財務人員審批。這樣財務部門很被動。如果審批發現手續或是金額上有差錯，還得讓相關人員重新開始簽字，長久下去不利于財務部門開展工作。

同時，支出崗位設置不合理，不相容崗位未實現相互分離，以及報銷時單據審核不嚴格，或者資金支付不符合國庫集中支付、政府采購、公務卡結算等國家有關規定，就存在經費支出管理不善，存在違規風險。

三、相關法規對支出審批的要求

《管子.版法》中說：“求必欲得，禁必欲止，令必欲行”。諾貝爾文學獎得主、來自波蘭的作家萊蒙特曾說：“世界上的一切都必須按照一定的規矩秩序各就各位。” 這兩句名言共同告訴我們遵守規則是人類生活能夠正常進行的前提和保證。同樣，規則也是一家醫院得以正常運營的前提和保證。

國家最近幾年對支出管理的要求如下：

2012年4月執行的《事業單位財務規則》第二十一條：“事業單位的支出應當嚴格執行國家有關財務規章制度規定的開支范圍及開支標準；國家有關財務規章制度沒有統一規定的，由事業單位規定，報主管部門和財政部門備案。”

2014年1月執行的《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會【2012】21號）（以下簡稱“內控”）第二十九條：“單位應當建立健全支出內部管理制度，確定單位經濟活動的各項支出標準，明確支出報銷流程，按照規定辦理支出事項。”

根據制度的要求，各單位應明確各項支出標準、范圍，有國家規定的按國家規定，無國家規定的按單位規定并報備，但不得制定與國家規定相背的制度。建立支出管理體系需對業務流程進行梳理和整合，理清報銷流程、手續、范圍與標準，規范支出審批制度，將關口前移，實行更加精細化的管理，以實現內控目標。

四、根據內控要求設計經費支出管理體系

支出事項的主要控制點是：支出是真實的、支出金額符合開支范圍和標準并經過了適當的授權審批。按照“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的思路，經費支出管理體系設計應包括崗位職責、管理制度、業務流程、業務表單等，結合內控方法，如不相容崗位相互分離、內部授權審批控制、歸口管理、預算控制、會計控制、單據控制等，應用于支出的預算、審核、支付、核算、分析和考核等環節。

（一）根據內部控制的控制方法管理經費支出

第一、不相容崗位相互分離。

醫院的經費報銷時，必須經兩個或兩個以上的部門或人員，并保證相關部門或人員之間進行相互檢查與核對。比如支付采購款，必須要有采購員、驗收員等進行核實。

“不相容崗位相互分離”，支出管理的不相容崗位至少包括：提出事項申請的崗位應當與對事項進行審核審批的崗位分離；內部審核審批的崗位與具體執行業務的崗位分離；業務執行的崗位與信息記錄的崗位分離；業務審批崗位和執行崗位需要與內部監督崗位分離。嚴禁由一人辦理支出業務的全過程。支出管理崗位應包括支出審批人員崗位職責、經辦支出人員崗位職責和財務部門會計人員崗位職責。

第二、內部授權審批控制。

內部授權審批控制是指明確各崗位辦理業務和事項的權限范圍、審批程序和相關責任，建立重大事項集體決策和會簽制度。任何授權都應當以法律、行政法規和單位的規章制度為依據，并予以書面化，通知到經濟活動業務流程中的相關人員。

第三、歸口管理。

為進一步加強預算管理，嚴格控制費用支出，理順各經濟事項的權責關系，各費用歸口到相關職能部門，實行費用歸口管理。根據單位實際情況，按照權責對等的原則，采取成立聯合工作小組并確定牽頭部門或牽頭人等方式，對有關經濟活動實現統一管理。比如人員經費歸人力資源部管理；設備采購歸保障部負責；版面費歸科教部負責；接待費歸辦公室管理等。

第四、預算控制。

預算在行政事業單位的經濟活動中發揮著事前計劃、事中控制、事后反饋的作用。按照預算批復的額度和規定的開支范圍辦理資金支付業務，就對資金的使用形成預算約束。支出申請部門應對開支的合理性負責；支出審批人應對費用開支預算的總量控制及單據的合法性負責，并負責對預算項目使用的情況，特別是超預算項目的發生原因提供情況說明；對部分可超預算發生的預算項目，必須經過合法程度審批后方可發生。

（二）設計規范的制度，明確支出標準、范圍及表單和票據。

第一、明確各經濟支出的標準、范圍

2012年至今，國家已相繼出臺了以下規章制度：

1、《事業單位財務規則》（財政部令第8號，2012年修訂）

2、《財政票據管理辦法》（財政部令第70號，2012年頒布）

3、《行政事業單位資金往來結算票據使用管理暫行辦法》（財綜【2010】1號）

4、《關于加快推進公務卡制度改革的通知》（財庫【2012】132號）

5、《黨政機關厲行節約反對浪費條件》（中發【2013】13號）

6、《黨政機關國內公務接待管理規定》（中辦發【2013】22號）

7、《中央和國家機關會議費管理辦法》（財行〔2013〕286號）

8、《因公臨時出國經費管理辦法》（財行【2013】516號）

9、《中央和國家機關培訓費管理辦法》（財行[2013]523號）

10、《中央和國家機關差旅費管理辦法》（財行【2013】531號）

11、《中央和國家機關外賓接待經費管理辦法》（財行【2013】533號）

12、《因公短期出國培訓費用管理辦法》（財行[2014]4號）

13、《關于加強公務機票管理有關事項的通知》（財庫[2014]33號）

14、《關于調整中央和國家機關差旅住宿費標準等有關問題的通知》（財行[2015]497號）

以上這些新出臺的制度細化了醫院支出中的其他費用支出標準、范圍及報銷要求。醫院應嚴格執行國家規定的各項法律、法規、制度，不得違反財政財務制度的規定開支。

第二、明確各項經濟活動所涉及的表單和票據。

部分費用報銷簡明表

一級科目 二級科目 報銷需提供

人員經費 人員經費 發放明細表、發放依據、變動說明或依據（比如人員變動、工資調整、扣稅明細、考勤情況、其他扣款及補發情況等）。

衛生材料費 衛生材料費 購買合同、發票、貨物清單、驗收入庫單、退貨出庫單、費用匯總報銷單等。

藥品費 藥品費 購買合同、發票、驗收入庫單、退貨出庫單、費用匯總報銷單等

其他費用 1、差旅費 審批單、POS小票、有效費用明細票據、費用匯總報銷單等

2、因公出國（境）費用 1、因公臨時出國任務和預算審批意見表（這張表必須先審批）；2、人員名單及說明；3、中國公民出入境證件申請表（新）；4、因公出訪事前公示表（交人力資源部公示）；5、因公出訪事后公示表（交人事公示）；6、護照復印件（首頁+簽注頁）；7、任務通知書；8、邀請函；9、邀請方簡介；10、行程表；11、與旅行社的合同；12、電子行程單；13、有效費用明細票據；14、費用匯總報銷單等。

3、因公短期出國（境）培訓 學習申請審批單、邀請函、護照（包括簽證和出入境記錄）復印件及有效費用明細票據、費用匯總報銷單等

4、會議費 會議審批文件、會議通知及實際參會人員簽到表、定點飯店等會議服務單位提供的費用原始明細單據、電子結算單等

5、公務接待費 對方來函及名單、發票、《公務接待審批單》、各項接待費用結算清單、費用匯總報銷單等

（三）加強經費支出控制。

支出控制還包括資金支出方式、報銷流程等。支出方式主要包括現金、轉賬、國庫支付、公務卡結算等。符合國庫及公務卡結算的必須使用國庫支付或公務卡結算。現金使用范圍必須根據《現金管理暫行條例》執行。在報銷流程上，根據《醫療機構財務會計內部控制（試行）》（衛規財發【2006】227號）第二十六條，按支付申請——支付審批——支付審核——支付結算執行報銷手續。

總之，任何規章制度隨意時間的推移、環境的改變和工作的深入，都需要適時作出調整和修訂，只有這樣才能令其始終與實際工作接軌。醫院要不斷加強經費支出管理，控制支出、防范風險，以實現內控目標。

參考文獻：

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