4例直腸癌術后吻合口瘺的圍手術期的護理

王曉耽

[摘要]總結4例直腸癌術后吻合口瘺的圍手術期的護理。術前進行心理護理，安全防范和腸道準備：術后針對常見并發癥，如尿漏，吻合口瘺，傷口感染等，進行及時、有效、規范的治療和護理。有效的圍手術期護理有助于減輕并發癥，提高患者生活質量。

[關鍵詞]直腸癌手術；吻合口瘺；護理

直腸癌中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的70%～75%。自1908年以來Miles倡導經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles術），一直作為治療低位直腸癌的金標準。然而近年來，隨著人們對直腸癌淋巴引流以及遠端浸潤規律的深入了解及雙吻合技術的廣泛臨床應用，以及人們對生活質量的高要求，使保肛手術不斷地增加，擴大，從而使患者的生活質量得到大大提高。如何能夠正確預防和治療直腸癌前切除手術術后并發癥是保證手術成功的關鍵，目前也越來越被大家所重視。吻合口瘺是直腸癌保肛手術后最嚴重的并發癥之一，一旦發生，因消化液大量丟失，易導致機體水電解質紊亂、酸堿失衡、營養不良、腹腔感染、感染性敗血癥，甚至發展為多器官功能衰竭，不僅給治療和護理增加難度，還可能導致患者死亡。

1.臨床資料

1.1一般資料

我科2011年1月～2011年12月共施行低位直腸癌保肛手術75例，術后發生吻合口瘺5例，男3例，女2例；年齡59～84歲。

1.2臨床表現

吻合口瘺大多數發生于手術后4～7d，最早為手術后次日，最遲在術后15d。主要表現為骶前引流管內排出氣體及糞便，或體溫升高，在38.0～39.8℃，特別是術后體溫正常后再升高者。出現腹痛2例，引流管內排出氣體及糞便4例。

2.討論

保肛應成為直腸癌手術的主流，直腸癌前切除術是主要的治療手段，如何能夠正確預防和治療直腸癌前切除術術后并發癥是保證手術成功的關鍵，目前也越來越被大家所重視。目前普遍認為低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的發生與術前腸道準備不佳、吻合口血運不良、術中擴肛不充分、吻合器使用不當以及患者自身因素如高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等有關。

3.護理

3.1術前護理

針對吻合口瘺發生的原因充分做好術前準備工作。（1）糾正全身營養不良，癌腫患者都不可避免的存在不同程度的或者是潛在性的營養不良，尤其是貧血、低蛋白血癥和維生素c的缺乏，可使發生吻合口瘺增加。根據檢查結果對患者營養狀態進行評估。手術前對低蛋白血癥患者，要補充白蛋白；貧血者輸血；要糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。對營養不良患者根據其嚴重程度不同，可以選擇行腸內和腸外營養。（2）解釋配合插胃管及留置胃管的重要性解釋術后禁食時間較長的原因，需要嚴格遵照醫囑恢復飲食。（3）做好腸道準備，控制腸道感染。常規于入院開始要求患者無渣半流質飲食，術前一天改流質，術前1d下午口服瀉藥導瀉，必要時于術前1d晚和術前4h分別作1次清潔灌腸。

3.2體位護理

術后病情穩定后取頭高腳低半臥位。該體位能使腹腔內容物下墜，縮小或消除直腸癌術后骶前腔空隙，可減少腹部切口張力，減輕傷口疼痛。發生吻合口瘺后，有利于腸瘺內容物引出和防止毒素及炎癥的擴散蔓延。經常幫助患者翻身，以防止壓瘡、墜積性肺炎和下肢靜脈血栓形成。

3.3病情觀察

（1）術后密切監測生命體征，尤其注意體溫的變化，如果持續低熱或已正常體溫突然升高到38℃以上應及時通知醫生，做血象、c反應蛋白的檢驗，并按醫囑及時使用抗生素。（2）術后重視病人主述有無下腹部疼痛，會陰部腫痛發熱，肛門墜脹感，大便次數增加等不適。（3）女病人注意陰道有無氣體、糞便或膿性分泌物流出。（4）必要時協助醫生做造影、CT檢查以協助診斷。

3.4引流管護理

術后保持通暢引流、并將引流管放置過危險期是減少直腸癌術后并發癥的重要方法。骶前引流管可以有效排出骶前間隙的積聚物，減輕其對機體及吻合口的影響。腸腔內吻合口附近引流管與骶前腔引流管相結合，通過充分引流減輕局部污染與壓力，創造一個相對清潔的局部環境，促進吻合口瘺的愈合。直腸癌切除術后患者留置有胃管、導尿管、骶前引流管，待患者回病房后，按無菌要求接好引流瓶。骶前引流管要特別注意，引流管長度要適當，妥善固定，以免患者翻身困難或脫落，每24h更換引流瓶1次。在護理過程中特別注意：（1）確保引流管通暢。是預防和治療吻合口瘺的關鍵，引流不暢時查找原因（常見的原因有：引流管受壓、扭曲、折疊，引流管或引流瓶漏氣，引流管或接頭被血塊或腹腔內器官堵塞，負壓過大或過小，術中引流管放置過高或過低等，必要時采取相應的措施。為保證引流管的通暢，手術后護理時應詳細檢查，開始每2h擠壓引流管1次，發現已經堵塞時，可用生理鹽水反復沖洗，讓患者變換體位，調整引流管的位置。（2）密切觀察并準確記錄引流液的量和性質。一般術后第1天引流量最多，為血性，多數在100～400ml，以后逐漸減少，第3天大部分患者引流液為淡紅色或淡黃色且引流量<50ml。（3）必要時骶前沖洗。對吻合口瘺較大，排出引流物較多、較稠，可用生理鹽水或稀釋PVP-I沖洗，沖洗時需注意沖洗量及速度要適宜，不能過多過快，并密切觀察患者的情況，骶前置雙管引流要注意進出量是否平衡，如進人多，引流出少或患者訴腹脹及其他不適，應立即停止沖洗，并報告主管醫師，協助查找原因，骶前僅置單管引流，沖洗更應謹慎，寧少勿多。以不堵管保持通暢為宜。

3.5會陰部護理

直腸癌低位前切除術后的患者術后近期內大便次數較多，便質稀，骶前引流管從會陰部引出，使會陰部皮膚長期受不良的物理刺激易并發濕疹和糜爛。因此，加強會陰及局部皮膚護理以防止并發癥發生。（1）要保持床單位的整潔和會陰部皮膚清潔干燥，及時更換棉墊。可用珍珠粉或潰瘍膏保護皮膚。（2）會陰護理2次/d，用0.5%碘伏棉球擦洗會陰部及導尿管，必要時增加擦洗次數。（3）拔掉骶前引流管后用1：500的高錳酸鉀溫水溶液坐浴。

3.6營養支持

低位直腸癌切除后，患者待胃腸蠕動恢復，肛門排氣或排便后即可進食。發生吻合口瘺后，仍可繼續給予少渣的飲食，以免禁食時間過長造成營養缺乏，而引發創口愈合不良和水電解質紊亂。除非患者出現腹膜炎才考慮禁食。指導患者注意細嚼慢咽，少量多餐，切忌暴飲暴食。在直腸癌疾病發展過程中，機體處于高代謝高動力狀態，體內的蛋白質消耗對機體功能和結構均會帶來不良影響，從而出現貧血、低蛋白血癥、抵抗力減弱和肌無力等。若在短期內擬手術治療，這些不利因素會增加手術的危險性，削弱患者對手術和感染的耐受力，影響術后恢復過程，增加吻合口痰的發生率。因此，通過靜脈途徑輸血或予適量的蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、維生素和微量元素，可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養物質，防止或減少體內蛋白質的消耗，提高體內總蛋白、白蛋白水平，重建和恢復機體的無脂細胞群，促進康復，還可使機體得到正常的生長發育、正氮平衡、傷口愈合和體質量增加，從而改善患者的營養狀況和免疫功能，明顯減少手術并發癥的發生。藍祥海等報道營養不良容易導致吻合口瘺發生，故禁食期間應靜脈補充脂維他、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、血制品等增強體質，并注意監測電解質、肝功能指標。恢復飲食后，選擇優質蛋白及高熱量、高維生素、少渣易消化食物，從流質、半流質逐步過渡到軟食，指導患者多攝取新鮮魚蝦、蔬菜、水果，以促進機體修復的需要。

3.7感染的預防與控制

術前腸道清潔不徹底，吻合口糞便接觸在吻合口瘺的發生中起重要作用。能前引流通暢，可避免盆底積液積血，防止盆腔感染，便于及時發現吻合口痰的發生，是護理過程中的重中之重。

3.8心理支持

護理人員在完成常規醫療護理工作的同時，注意病人的情緒變化，做好疏導工作，解除其思想負擔，介紹成功的病例，增強其戰勝疾病的信心，使患者處于接受治療的最佳心理狀態。術后肛門口和肛旁置多根引流管，皮膚上有縫線，且放置時間較長，牽拉疼痛，活動又受限，易引起患者恐懼不安。會陰部及肛門換藥或擦洗時經常暴露，患者有害羞感。應與患者及家屬建立良好的關系，耐心傾聽，穩定患者情緒。發生吻合口瘺后，患者及家屬心理負擔均很重，甚至導致心理障礙，因此心理護理很重要。根據患者的文化程度酌情說明病因及最佳治療方案，幫助患者增強戰勝疾病的信心，使其在良好的心理狀態下接受治療和護理。

4.小結

吻合口瘺的護理比較繁瑣、復雜，且有較強的專科護理特點。通過本組病例護理，我們認為吻合口瘺的預防遠比處理重要，充分的腸道準備是預防吻合口瘺的重要環節，應引起全體醫護人員高度重視。直腸癌前切除術后，早期密切觀察病情、體溫變化及骶前引流液的性質、量，是預防吻合口瘺發生的關鍵，一旦出現吻合口瘺的癥狀，應及早采取有效措施，可為病人贏得治療時間。