論《人身保險殘疾程度與保險金給付比

李鵬飛

摘要：保險責任和責任免除（除外責任）條款是保險合同的核心部分，保險責任條款和責任免除條款適用不同的法律規定，這些條款的存在和適用關乎參與保險合同的各方當事人目的是否能夠實現。因此，眾多保險糾紛案件的爭議焦點往往集中在保險責任與責任免除的認定標準以及保險責任與責任免除條款之間的法律效力和適用關系。

關鍵詞：保險責任；免責條款；認定

中圖分類號：D912.28文獻標識碼：A文章編號：2095-4379-（2016）17-0175-02

一、案情簡介

2012年7月26日，投保人王某為其單位劉某在內的20名員工在某保險公司投保了一份意外傷害保險，每個人的意外傷害保額為30000元，其中該保險的保險責任為被保險人自意外傷害發生日至起180日內因同一原因身體殘疾的，按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所對應的給付比例給付殘疾保險金。保險公司將保險條款等均交付給投保人，投保人并在投保聲明書上個簽字已知曉并了解保險責任及免責條款，合同依法生效。

2013年4月，被保險人劉某因意外事故受傷，劉某經司法鑒定機構鑒定，認定其構成八級傷殘，案發后，投保人向保險公司申請理賠，因理賠金額未協商一致，被保險人劉某將保險公司訴至人民法院，要求保險公司賠償意外傷殘保險金30000元，保險公司認為，根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》應給付30000*10%=3000元。二、法院判決

一審、二審法院均判定保險公司敗訴，判決理由為：《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》中明確指出，保險人提供的格式合同文本中得責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第17條第二款規定的“免除或者減輕保險人責任的條款”。根據保險法第17條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明義務的，該條款不產生效力。《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于法律規定的免責條款的范疇，二保險公司即未在保險單等其他保險憑證上，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標志作出提示，也未向投保人履行明確說明義務，故該條款不產生效力。最終判定保險公司向原告支付保險金30000元。三、案件評析

本案的爭議焦點為《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是否為免責條款，要區別保險責任和免除條款，必須要搞清楚保險責任和責任免除條款的關系，保險責任和責任免除（除外責任）條款是保險合同的核心部分，保險責任條款和責任免除條款適用不同的法律規定，這些條款的存在和適用關乎參與保險合同的各方當事人目的是否能夠實現。因此，眾多保險糾紛案件的爭議焦點往往集中在保險責任與責任免除的認定標準以及保險責任與責任免除條款之間的法律效力和適用關系。

簡單的說，保險責任是指保險人按照保險合同約定定所承擔的賠償或者給付保險金的責任。非保險責任是指不在保險合同約定的保險保險責任范圍內發生的風險。責任免除，是指保險人限制或者免除保險責任的范圍，即包括保險合同中約定的責任免除內容，也保險保險法規定的責任免除內容。三者的關系，簡單說來就是保險合同首先界定了保險責任，保險責任以外的所有風險稱為非保險責任，而在保險責任范圍內，保險人根據合同約定或法律規定免除應當承擔的責任的成為責任免除。如果用一個圓圈劃定保險責任，則圓圈外的非封閉空間為非保險責任，而免除責任為圓圈范圍內另劃了一個小圓圈。在個別情況下，也有責任免除內容分布在保險責任范圍之外的情形。

保險責任與保險事故的發生是密切相關的，保險人承擔保險責任的前提是發生了保險事故，而保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍誒的能夠引起保險人對被保險人、受益人承擔賠償或者給付保險金義務的各種事故或事件。

目前實踐中存在對保險責任和責任免除之間的關系的理解存在較大爭議，即：有人認為，如果發生的意外事故不屬于保險責任，可以屬于責任免除為由拒賠；但如果發生保險事故，就不能一屬于責任免除情形為由拒賠，否則免責條款與保險責任發生矛盾，應當按照不利解釋原則作出有利于被保險人的解釋。

筆者認為，從保險責任與責任免除的定義區分，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是具體約定了被保險人發生保險事故后，鑒定出的傷殘等級對應的相應賠償金額，是保險合同當事人就賠償金額的約定，屬于保險責任的范疇，而不應該將其視為免責條款，適用關于免責條款的規定，且《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為一個行業標準，是由保險行業協會統一制定，并不存在有失公平的情況，該條款應該合法有效。

司法實踐中，關于《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是保險責任條款還是免責條款，存在較大爭議，甚至出現同一法院就相同案件事實，相同爭議焦點，作出完全相反的認定及判決，這一方面緣自法律條款由高度總結概括的語句組成，法律條款不可能窮盡所有事項，在法律規定不夠清晰明確時，是否使用該法律條文存在較大爭議；另一方面，由于認知水平及經驗的不同，不同法官之間對法條的理解也有很大的不同，因此，同一案件，不同法官審理，會出現不同的判決結果。

筆者認為，保險業不管是《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是否是免責條款的認定，還是常見的重大疾病條款是否是免責條款、等待期條款是否是免責條款之爭，實際上解決的都是保險責任條款和免責條款的認定問題，根源還在于《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條的規定，該條有越來越被擴大使用的傾向。保險法本身是一部傾向于投保人、被保險人的法律，但歸根結底，保險公司經營保險是一個商行為，保險公司與投保人簽訂的保險合同，是商事合同，法律以及法院應當充分尊重雙方當事人在平等協商的基礎上訂立的保險合同，在不違反法律法規規定的前提下，不可任意認定條款為免責條款。

事實上，保險責任與責任免除之間，應該是分工合作的關系，分別從正反兩個方面來說明和界定保險公司在具體的保險合同項下應當承擔的義務—保險賠償或給付的內容和范圍，二者是相輔相成的。保險責任條款明確了保險公司應當承擔保險責任的一個大的范圍，免責題啊落款則明確了保險公司在保險責任范圍內不承擔的那部分風險，可以用閑置保險責任的范圍，進而表明了保險條款所要實現的目的。

可見，保險責任和責任免除之間并非矛盾和對立的，責任免責在屬于保險責任的意外事故發生時才真正體現其作用，如果并未發生保險事故，則無需使用責任免除條款。

[參考文獻]

[1]王傳麗.標準合同中的免責條款[J].法學評論，1988（1）.

[2]王曉瓊.論保險合同中免責條款的效力問題[J].人民司法，2008（23）.

[3]張慶東.格式合同中的免責條款[J].人民司法，2000（11）.

[4]稂文仲.保險合同免責條款的理解與法律適用[J].保險研究，2010（11）.

[5]顧芳芳.論格式合同免責條款的司法規制[J].商業時代，2010（24）.

[6]張待水.試論格式合同的免責條款[J].企業家天地，2006（1）.