顯微治療56例破裂型前交通動脈瘤手術療效分析

林才厚，涂獻坤，陳琰，王志強，石松生，陳建屏

1.福建醫科大學附屬協和醫院神經外科，福建福州350001；2.濱州醫學院解剖學教研室，山東濱州256603

顯微治療56例破裂型前交通動脈瘤手術療效分析

林才厚1，涂獻坤1，陳琰1，王志強2，石松生1，陳建屏1

1.福建醫科大學附屬協和醫院神經外科，福建福州350001；2.濱州醫學院解剖學教研室，山東濱州256603

目的 探討破裂型前交通動脈瘤顯微治療的手術策略和預后，為破裂型前交通動脈瘤的臨床治療提供依據。方法 回顧性分析該院2010年1月—2015年12月收治的56例破裂型前交通動脈瘤患者的影像學資料、診療經過，并發癥和預后等。結果 56例前交通動脈瘤患者中動脈瘤直接夾閉49例，動脈瘤切開再夾閉3例，4例患者為復雜動脈瘤，占位效應明顯，切開并切除一部分動脈瘤后夾閉動脈瘤。獲隨訪病例53例，隨訪時間為3～6個月，良好43例，輕中殘6例，重殘4例。結論 顯微治療破裂型前交通動脈瘤療效確切，術前充分準備，術中合理使用輔助設備及嫻熟的顯微手術技術是手術成功的關鍵。

前交通動脈瘤；熒光造影；運動誘發電位；手術

［Abstract］Objective In order to evaluate the strategy and prognosis for treating ruptured anterior communicating aneurysm（ACOA）in clinical，56 patients were analyzed.Methods Between January 2010 and December 2015，56 patients with ruptured ACOA were treated with microsurgery approach.Clinical data，including surgical outcomes，complications，imaging information，diagnostic and therapeutic procedure were assessed.Results Directly clip application was achieved in 49 patients.3 patients were treated with cutting the aneurysm before clipping，and 4 cases diagnosed complex aneurysms where mass effect was significant，were cut and removed some part before aneurysm clip.53 patients were followed up for 3～6 months，43 patients were discharged in good condition，6 patients suffered from light or moderate disability，4 from severe disability.Conclusion The treatment of ruptured ACOA treated with microsurgery is accurate，the key to guarantee the successful operation is sufficient preoperative preparation，reasonable use of accessory equipment and skilled microsurgery technology.

［Key words］Anterior communicating aneurysm；Fluorescence imaging；Motion evoked potential；Surgery

前交通動脈瘤占顱內動脈瘤的30%～37%，相較于其它地方的顱內動脈瘤，前交通動脈瘤破裂出血的概率明顯較高［1］，且具有預后差，手術難度大，手術并發癥多的特點［2］。為了探討顯微手術治療破裂型前交通動脈瘤手術的療效，作者對福建醫科大學附屬協和醫院2010年1月—2015年12月收治的56例破裂前交通動脈瘤患者的手術療效進行評估及隨訪觀察，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該組病例均為破裂型前交通動脈瘤，男32例，女24例；年齡20～72歲，平均55.6歲，其中首次出血入院病例45例，二次出血入院11例。所有患者入院時均有突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐，伴不同程度意識障礙。入院時按Hunt-Hess分級：Ⅰ級：13例，Ⅱ級：23例，Ⅲ級：12例，Ⅳ級：6例，Ⅴ級2例。排除標準：入院后未行手術自動出院的病人；因病情重，住院24 h內死亡的患者除外。

1.2影像學資料

該組病例首次頭顱CT均表現為蛛網膜下腔出血，其中單純的蛛網膜下腔出血（以前縱裂、鞍上池為主）46例，伴腦內血腫10例，腦室積血6例，腦積水4例。32例病人僅單純行頭顱三維CT血管造影術 （3DCTA），3D-CTA可明確診斷，并且能夠確定瘤頸方向，瘤體大小及周圍主要穿支，可為夾閉動脈瘤提供足夠信息。16例動脈瘤患者因為單純3D-CTA檢查診斷不夠明確，進一步行頭顱三維數字減影血管造影 （3DDSA）檢查以明確診斷，而8例患者因為3D-CTA顯示周圍血管不滿意，又再次行了3D-DSA以協助制定手術計劃（如圖1A、1B）。

1.3治療方法

① 手術方法全身靜脈麻醉后50例采用改良翼點入路（其中右側28例，左側22例），6例采用前縱裂入路。翼點入路時結合術前3D-CTA采取優勢供血側，常規開顱后以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜，在手術顯微鏡下打開外側裂池、頸動脈池和視交叉池，盡量減少腦牽拉、盡早暴露載瘤動脈近端，顯露雙側A1段和雙側A2段。將瘤體及瘤頸與兩側大腦前動脈、前交通動脈向后發出的下丘腦穿通動脈、視神經、嗅神經等結構分開。夾閉后盡量清除腦池內血腫。②術中吲哚菁綠熒光血管造影（ICGA）監測 使用蔡氏熒光手術顯微鏡，將融于生理鹽水的吲哚菁綠經外周或者中心靜脈快速注射，注射后10～20 s后通過熒光造影觀察有無瘤頸殘留，載瘤、穿支動脈是否通暢等。③神經電生理監測［3］。術中采用EpochXP監護系統，夾閉動脈瘤前后連續采集誘發電位的波形圖；監測動脈瘤夾閉前后誘發電位變化。④超聲監測。術中使用微型多普勒超聲儀（CompanionⅢ），探測載瘤動脈遠、近端及相關的分支的血流情況。

1.4術后影像學及神經功能結果評定

患者術后均行CT（1～3 d）和3D-CTA或者3DDSA（3～7 d）復查有無腦梗塞、動脈瘤頸殘余等（如圖1C），出院時及術后3～6個月對患者恢復效果采用Glasgow預后評分評定。

圖1　前交通動脈動脈瘤的術前及術后圖像

2　結果

2.1手術完成情況及并發癥

術中動脈瘤直接夾閉49例，動脈瘤切開再夾閉3例 （3例患者均是因動脈瘤破裂出血在外院行DSA并栓塞，再次破裂后于該次手術切開動脈瘤取出彈簧圈重新夾閉，術后恢復良好），4例患者為復雜動脈瘤，占位效應明顯，切開并切除一部分動脈瘤后夾閉動脈瘤。術后腦積水患者5例，行腦室腹腔分流后腦積水緩解，并發偏癱的3例，腦內血腫2例，昏迷并發肺部感染的5例。

2.2隨訪及預后

通過電話或者病人來院復查隨訪，出院時按照Glasgow預后評分，良好41例，輕中殘8例，重殘5例，植物狀態1例，死亡1例，植物生存狀態及死亡患者入院時為H-H臨床分級為Ⅴ級，其中1例術后植物狀態生存，另1例患者術后神志深昏迷，并發肺部感染，5 d后因為多臟器功能衰竭死亡。獲隨訪病例53例，隨訪時間為3～6個月，按照Glasgow預后評分，良好43例，輕中殘6例，重殘4例。

3　討論

3.1破裂型前交通動脈瘤的術前檢查

Dehdashti AR等［4］對22例破裂型前交通動脈動脈瘤進行了3D-CTA檢查，分析3D-CTA對破裂型前交通動脈瘤個體化手術的影響，認為3D-CTA能夠為個體化的手術治療提供充分的資料。國內學者王真等對110例破裂前交通動脈瘤患者術前使用3D-CTA模擬手術入路的方法，發現3D-CTA可確定開顱方向，術中所見動脈瘤、瘤頸朝向以及與周圍血管的空間架構與術前3D-CTA圖像完成吻合［5］。而該組病例中，32例（57.1%）患者僅行3D-CTA后直接行動脈瘤夾閉術，說明在部分病例中，3D-CTA可以替代頭顱DSA。但是3D-CTA也有些不足，在該組病例中，有24例（42.9%）患者因為動脈瘤偏小或者因為顱底骨質的影響，3DCTA顯影不滿意，進一步行頭顱3D-DSA檢查，而通過頭顱3D-DSA檢查，均獲得了明確的診斷和周圍重要血管信息，為成功夾閉前交通動脈瘤提供了關鍵的影像學信息。因此，對于前交通動脈瘤的術前檢查，3DDSA仍然是金標準，但是需要個體化，因為3D-CTA掃描時間短，可快速明確動脈瘤的位置，部分病例中可替代3D-DSA。

3.2手術入路

隨著顯微技術技巧提高及各種輔助手段技術的更新，人們越來越追求更為微創和美觀的手術方式。Figueiredo EG等［6］通過改良翼點入路成功對102例前交通動脈瘤進行手術治療，結果77.9%的病人均獲得了良好的效果，認為改良翼點入路與傳統的翼點入路對比不僅效果確切而且更符合病人美觀需要。該組病例中50例（89.3%）的病例采用了改良翼點入路也獲得了良好的手術效果，該組病例中總體良好效果的病例為73.2%，考慮到關注的都是破裂型的前交通動脈瘤，該組病例的手術效果是比較理想的。需要特別指出的是，根據患者動脈瘤的特點，個體化的手術通路對于顯微手術相當重要，不能為了一味追求微創，忽視動脈瘤本身的特點，該組病例中而對于瘤頂朝向前或下及合并A2段動脈瘤的前交通動脈瘤，為了暴露和更為安全的分離瘤頸放棄了采用改良的翼點入路而采用縱裂入路，手術效果良好。

3.3術中輔助手段的應用

術中DSA檢查被認為是最理想的輔助手段，但是受條件限制，該組病例中主要采用微血管超聲及熒光造影和軀體感覺誘發電位等手段。該組患者中，6例（10.7%）患者通過術中輔助檢查，對夾閉后的動脈瘤夾進行調整，術后患者神經功能狀態恢復良好，特別是微血管超聲，可以檢測動脈瘤的血流動力學，判斷是否有穿支動脈被誤夾或者動脈主干是否存在狹窄，對于患者術后的效果判斷有直接的幫助。但是，這3種輔助手段本身都有局限性［7］，而且頻繁調整動脈瘤夾有撕裂瘤頸的危險，因此術前周密的設定手術計劃對于成功夾閉動脈瘤至關重要。

3.4術中動脈瘤破裂出血的處理及術后并發癥的防治

術中動脈瘤破裂可致死、致殘，如何妥善的處理或者預防動脈瘤破裂出血至關重要［8］。破裂時要冷靜，不要強行壓迫腦組織和盲目分離瘤頸，根據破口部位再行處理。如果破口不位于瘤頸，阻斷后夾閉動脈瘤頸；如破口位于瘤頸，應區別破裂口位于瘤頸上還是載瘤動脈上，若位于瘤頸，應盡量在靠近載瘤動脈側放置瘤夾，如果破口位于載瘤動脈上，可采用明膠海綿或速即紗壓迫止血。術后腦血管痙攣，腦缺血是前交通動脈瘤最常見的并發癥［9］，術中盡可能打開蛛網膜下腔，沖洗積血，術中夾閉后可能罌粟堿或者尼莫通沖洗，是防治腦血管痙攣的重要方法，而對于術后的“3H”療法，我們持謹慎態度，根據病人基本狀況而定。術后足量，全程使用尼莫地平對預防腦血管痙攣具有重要的意義。

綜上所述，該組病例出院時療效良好的為73.2%，輕中殘的為14.3%，隨訪期間療效良好的為81.1%，輕中殘的為11.3%，說明顯微治療破裂型動脈瘤可以得到理想的預后。該項研究由于病例數較少，未能對重癥前交通動脈瘤的患者顯微手術特點進行分析，今后將通過增加的病例做進一步研究。

［1］Sekhar LN，Natarajan SK，Britz GW，et al.Microsurgical management of anterior communicating artery aneurysms［J］. Neurosurgery，2007，61（5 Suppl 2）：273-290.

［2］Lindekleiv HM，Valen-Sendstad K，Morgan MK，et al.Sex differences in intracranial arterial bifurcations［J］.Gend Med，2010，7（2）：149-155.

［3］梁日生，魏永，楊衛忠，等.神經電生理和微血管多普勒聯合監測在顱內動脈瘤術中的應用研究 ［J］.福建醫科大學學報，2010，44（1）：50-54.

［4］Dehdashti AR，Chiluwal AK，Regli L.The implication of A-com complex rotation and 3D CTA findings in surgical approach to anterior communicating artery aneurysms［J］.World Neurosurg，2016，25.

［5］王真，曹生龍，祝向東，等.三維CT血管造影對急診處理前交通動脈瘤手術入路選擇的指導意義［J］.中華急診醫學雜志，2014，23（6）：693-695.

［6］Figueiredo EG，Welling LC，Preul MC，et al.Surgical experience of minipterional craniotomy with 102 ruptured and unruptured anterior circulation aneurysms［J］.J Clin Neurosci，2016，27：34-39.

［7］Bacigaluppi S，Fontanella M，Manninen P，et al.Monitoring techniques for prevention of procedure-related ischemic damage in aneurysm surgery［J］.World Neurosurg，2012，78（3-4）：276-288.

［8］Yamamoto，J.Clipping of posteriorly projecting large posterior communicating aneurysm via transsylvian anterior temporal approach［J］.Neurosurg Focus，2015，39.

［9］Bouzat P，Payen JF，Crippa IA，et al.Noninvasive vascular methods for detection of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage［J］.J Clin Neurophysiol，2016，33（3）：260-267.

Efficacy Evaluation on 56 Cases of Ruptured Aneurysm of the Anterior Communication Artery

LIN Cai-hou1，TU Xian-kun1，CHEN Yan1，WANG Zhi-qiang2，SHI Song-sheng1，CHEN Jian-ping1
1.Department of Neurosurgery of the Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou，Fujian Province，350001 China；2. epartment of Anatomy of Binzhou Medical University，Binzhou，Shandong Province，264003 China

R5

A

1674-0742（2016）09（c）－0057-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.057

2016-06-27）

林才厚（1981.7-），男，福建漳州人，博士，住院醫師，研究方向：腦血管病及腦膠質瘤的基礎與臨床。

陳建屏（1965.12-），男，福建福州人，本科，副主任醫師，研究方向：腦血管病及顱底腫瘤的基礎與臨床，E-mail：cjpfjxh@163.com。