手術治療跟骨關節內骨折120例的臨床分析

張建選，李小兵，何惠生，張成祺，陳芃

河南省新鄉市第一人民醫院骨一科，河南新鄉453000

手術治療跟骨關節內骨折120例的臨床分析

張建選，李小兵，何惠生，張成祺，陳芃

河南省新鄉市第一人民醫院骨一科，河南新鄉453000

目的 探討跟骨關節內骨折的手術療效及并發癥。方法 方便選取2013年8月—2014年8月在該院手術治療的跟骨關節內骨折共120例，根據手術方式分組，外側改良切口解剖型鈦板內固定為觀察組共63例，靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定為對照組共57例，回顧性研究兩組的的手術時間，骨折愈合時間，Bohler角，Gissane角，Maryland評分等，以評價臨床療效。結果 切開復位解剖鈦板內固定組的手術時間為（59.3±9.6）min，骨折愈合時間（16.5±1.8）周，Bohler角（25.0±2.7）°，Gissane角（127.3±3.8）°，Maryland評分（54.5±3.7）分。靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定組的手術時間為（44.6±6.3）min，骨折愈合時間（12.74±1.2）周，Bohler角（22.2±3.6）°，Gissane角（121.2±5.7）°，Maryland評分（37.2±4.2）分。Maryland評分、優良率比較，切開復位解剖鈦板內固定組優勢明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論采用跟骨外側改良切口，解剖型鈦板內固定跟骨關節內骨折效果理想，值得臨床推廣。

跟骨關節內骨折；內固定；并發癥

［Abstract］Objective To investigate the curative effect and complications of intra-articular calcaneal fracture.Methods Convenient selected August 2013 to 2014 August in the surgical treatment of intra-articular calcaneal fracture，a total of 120 cases，according to the operation group，anatomy of titanium plate internal fixation for the observation group a total of 63 cases of improved lateral incision，shoe assisted percutaneous pinning prying dial fixed as the control group，a total of 57 patients，Gu of two groups of operation time，fracture healing time，Bohler angle and gissane angle，Maryland score to evaluate clinical efficacy.Results Open reduction anatomical titanium plate internal fixation group，the operation time（59.3± 9.6）min，fracture healing time（16.5±1.8）week，Bohler angle（25.0±2.7）gissane angle（127.3±3.8）degree.The Maryland foot score（54.5±3.7）score.Shoe assisted with percutaneous pinning fixation group operation time（44.6±6.3）min，fracture healing time（12.74±1.2）weeks and Bohler angle（22.2±3.6）degrees and gissane angle（121.2±5.7）degree.The Maryland foot score（37.2±4.2）score，the excellent and good rate was compared with open reduction anatomical titanium plate internal fixation group advantage is obvious，with statistical significance（P＜0.05）.Conclusion The use of the lateral calcaneal modified incision，anatomical titanium plate internal fixation of intra-articular calcaneal fracture effect is ideal，it is worthy of clinical application.

［Key words］Intra articular calcaneal fracture；Internal fixation；Complication

跟骨骨折是足部常見骨折，70%～75%累及距下關節，治療方法不同，預后差別較大，是臨床治療的難點［1］。因手術簡單，并發癥較少，以往較多采用靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定，而隨著患者對術后功能要求的提高，切開復位解剖鈦板內固定成為常用且有效的方法［2］，該院從2013年8月—2014年8月采用上述方法治療跟骨關節內骨折120例，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

120例患者均方便選取新鄉市第一人民醫院，跟骨外側改良切口解剖型鈦板內固定為觀察組，平均年齡（47.6±9.8）歲，靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定為對照組，平均年齡（45.6±12.2）歲，本人知情同意，并經過醫院倫理委員會批準，具體見表1。

表1　兩組患者的一般資料

跟骨外側改良切口解剖型鈦板內固定為觀察組，靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定為對照組。

1.2手術方法

跟骨骨折傷后6 h內軟組織開始炎性腫脹，手術時機取決于軟組織腫脹的消退程度［3］。采用靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定的患者共57例，均在24 h內手術，首先閉合在跟骨結節橫向旋入斯氏針并向下牽引，手法矯正跟骨的寬度，通過軸向打入撬撥針抬起骨塊，然后將足和鋼針置于特殊設計的石膏靴中，皮膚無切口，不需縫合，手術時間45 min左右。采用切開復位解剖鈦板內固定的共63例，其中24 h內手術37例，7～9 d26例，手術常規應用止血帶，采用改良的外側L形切口：始于外踝上方3 cm，至足背與足底皮膚交界沿黑白線走行，止于骰骨近端1 cm處，全層切開，銳性剝離軟組織，在跟骨結節橫向旋入斯氏針向下牽引，透視跟骨的高度、寬度恢復情況，在骰骨、距骨及腓骨遠端置入克氏針，無張力牽開軟組織，顯露距下關節和跟骰關節，必要時掀開外側壁骨折塊，撬起塌陷的關節面，并在缺損處植骨，用解剖型鈦板內固定，皮膚分層縫合，留置引流。手術時間45～100 min。

1.3術后處理

患肢抬高30°，麻醉清醒后開始鍛煉踝關節，24 h內拔出引流，8周開始扶拐部分負重12周過渡至完全負重。定期復查X線檢查。

1.4觀察指標

記錄兩組患者的手術時間，并發癥，Gissane角、Bohler角情況及骨折愈合周期。采用Maryland評分評定功能恢復情況，評分＞90分提示功能恢復為優；評分為75～89分提示功能恢復為良；評分為50～74分提示功能恢復為中；評分＜50分提示功能恢復為差。

1.3統計方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，用表示，計數資料采用χ2檢驗，用例數表示，檢驗值α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

將切開復位解剖鈦板內固定的63例患者設為觀察組，將經皮穿針撬撥固定的57例患者設為對照組，所有患者隨訪8～12個月，骨折均愈合。在X線顯示骨折愈合1月后進行Maryland足部評分。

2.1兩組患者手術情況比較

兩組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者手術情況的比較

表2　兩組患者手術情況的比較

組別手術時間（m i n）骨折愈合時間（周）B o h l e r角（°）G i s s a n e角（°）對照組（n = 5 7）觀察組（n = 6 3）t P 4 4 . 6 ± 6 . 3 5 9 . 3 ± 9 . 6 7 . 3＜0 . 0 5 1 2 . 7 4 ± 1 . 2 1 6 . 5 ± 1 . 8 1 0 . 2＜0 . 0 5 2 2 . 2 ± 3 . 6 2 5 . 0 ± 2 . 7 3 . 6＜0 . 0 5 1 2 1 . 2 ± 5 . 7 1 2 7 . 3 ± 3 . 8 5 . 2＜0 . 0 5

2.2患者足部功能評分和恢復效果評定

切開復位解剖鈦板內固定組 Maryland評分為（54.5±3.7）分；療效評定結果優28例、良17例、中15例、差3例，優良率為71.4%。對照組Maryland評分為（37.2±4.2）分；療效評定結果優23例、良14例、中17例、差3例，優良率為63.0%。兩組Maryland評分、優良率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。手術主要并發癥是切口愈合不良，共14例，占11.7%，切開復位解剖鈦板內固定組的發生率為15.9%（10/63）；靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定組的為7.0%（4/57）前者較后者明顯升高（P＜0.05）。

3　討論

跟骨骨折常因垂直暴力引起，影響預后的病理基礎是：①距下、跟骰關節破壞形成創傷性關節炎；②縱弓塌陷，軟組織積累性勞損；③后足畸形及外側壁和腓骨遠端的撞擊。手術力爭達到以下要求［4］：解剖復位關節面，恢復距下關節外形及Gissane角、Bohler角和后足的負重軸線。根據該次研究：觀察組術后的Gissane角、Bohler角為（127.3±3.8）°，（25.0±2.70）°，Maryland評分為（54.5±3.7）分；對照組術后的Gissane角、Bohler角為（121.2±5.7）°，（22.2±3.6）°，Maryland評分為（37.2±4.2）分，切開復位解剖鈦板內固定手術中解剖復位距下、跟骰關節面，有效糾正塌陷的縱弓，術后根據X線測量的Bohler角、Gissane角恢復也較經皮穿針撬撥固定組具有優勢，術后關節功能恢復較好，選擇內固定以及植骨治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折尤為重要［5］，手術中可直視下將塌陷的關節面精確復位，解剖鈦板和螺釘的植入對恢復跟骨形態起良好的穩定作用和支撐作用［6］。選擇外側入路術野更寬闊，對于距下關節的復位有優勢，鋼板塑形也較簡單，可以達到最大的固定強度［7］。而采用經皮穿針撬撥固定時對跟骨關節面的恢復不理想，容易產生創傷性關節炎等，不利于術后恢復。

跟骨骨折術后切口不愈合、感染、皮緣壞死成為常見的并發癥［8］，Al-Mudhaffar等［9］報道術后并發癥總發生率為18.1%。切開復位解剖鈦板內固定需切開軟組織并從跟骨上剝離，加重軟組織損傷及術后腫脹，切口易產生問題，該組中發生率為15.9%（10/63）。靴型支具輔助經皮穿針撬撥固定組軟組織損輕，可以減輕術后腫脹，因此在減少術后并發癥方面具有一定優勢，并發癥發生幾率較低為7.0%（4/57），對于嚴重暴力傷，腫脹較劇烈的患者可考慮采用此方法。

綜上所述，跟骨關節內骨折應用改良外側 “L”切口，解剖型鈦板內固定治療可以解剖復位關節面，恢復距下關節外形及Gissane角、Bohler角和后足的負重軸線，術后恢復理想，值得臨床推廣。

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［9］Al-Mudhaffar M，Prasad CV，Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures［J］.Injury，2000，31（6）：461-464.

Clinical Analysis of 120 Cases of Intra-articular Calcaneal Fractures Treated with Operation

ZHANG Jian-xuan，LI Xiao-bing，HE Hui-sheng，ZHANG Cheng-qi，CHEN Peng
Department of Bone，Xinxiang First People's Hospital，Henan Province，Xinxiang，Henan Province，453000 China

R4

A

1674-0742（2016）09（c）－0102-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.102

2016-06-28）

張建選（1971.3-），男，河南原陽人，碩士，副主任醫師，主要從事脊柱及創傷骨科工作。

李小兵（1976-），男，回族，河南武陟人，本科，主治醫師，研究方向：創傷及關節骨科，E-mail：15136717852@139. com。