射頻消融治房顫都要做兩次嗎

康博士：

我是一名退休工程師，今年63歲。6年前出現心慌不適，發作時每分鐘心跳可達一百七八十次。當時做了檢查，是房顫。一開始吃心律平，效果挺好，但2年后逐漸變差，醫生就給我換了可達龍，發作次數比以前少了。可2年前可達龍又沒效果了，而且還查出甲狀腺有問題，房顫也不停地發作，心跳沒有規律過。1年前我做了房顫的消融手術，可術后1個月又出現房顫了，像剛開始的時候一樣，發發停停。請問，像我這種情況，手術算有效嗎？還需要做第二次嗎？

江蘇 素玉

素玉讀者：

現請上海交通大學醫學院附屬新華醫院心內科主任、教授、博士生導師李毅剛為您解答如下：

您所描述的病情，是我們臨床上常見的情況。首先說您的病因，房顫的病因常見的有冠心病、風濕性心臟病和甲亢等，但有的時候并不能明確房顫的病因，稱為特發性房顫。

對于治療，從您的描述中我認為漏掉了一個最重要的藥物——華法林。房顫病人特別是持續性房顫，很容易發生血栓栓塞事件，如腦梗、下肢動脈栓塞等，預防其發生最好的藥物是華法林。但由于該藥用起來比較麻煩，有一定的出血風險，所以使用率不高，但我建議您現在還是要用。

關于消融手術的問題，我認為應該是有效的。當然最理想的是做完手術從此就不發病了。有的時候，我們把像您這種持續性房顫消融完以后變為陣發性房顫或是房撲的情況，稱為向正常心律過渡的橋梁。總之，房顫患者射頻消融術第一次手術成功率為60%～70%，第二次手術后成功率達到80%～90%，像您這種特發性房顫，比器質性房顫的成功率更高。至于您為什么要做第二次，可能有以下四個原因：

第一，目前我們治療房顫的主流術式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發房顫。所以首次消融時可能不一定能發現此種來源的病灶，二次消融時對此消融才能達到根治目的。

第二，干預肺靜脈的術式目前國內廣泛采用的是三維標測系統指導下的環肺靜脈線性隔離術，即以解剖為基礎的消融模式。雖然手術過程中，肺靜脈隔離的成功率相當高，通常要達到95%以上，但術后肺靜脈與左心房之間電傳導恢復十分常見，這是房顫復發的最常見原因。針對這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補缺。通常來講，這部分患者的二次消融要較第一次簡單，因為第一次的大部分消融位點都是有效的，只需要將恢復傳導的缺口補上即可。

第三，一般房顫的二次消融必須在3個月或半年以后才能做。因為部分房顫患者消融術后1個月內復發，甚至出現發作頻繁的“房顫風暴”現象，而在長期隨訪過程中房顫卻逐漸消失。這種術后有早期復發，而后不再發作的稱為延期治愈。國外有報道肺靜脈電隔離術后20%～30%的患者出現延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術后3個月稱為觀察期，常規給予抗心律失常藥物，而一般對于3～6個月后仍存在的房顫發作才考慮再次消融，以避免那些有可能延期治愈的患者經受二次手術的風險及痛苦。

第四，對于慢性房顫患者來講，二次消融則是比較常見的，甚至國內有專家提出慢性房顫患者平均要經過兩次消融才能治愈。因為慢性房顫機制十分復雜，肺靜脈只是其觸發以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學機制及觸發灶。

概括而言，我建議您服用華法林，INR維持在2～3之間，不管做不做第二次射頻消融都要吃，當然，如果二次消融成功后，以后可慢慢停用。至于第二次消融，我也建議您做。一般來講，第二次手術相對第一次要簡單。

康博士