檢測到耐藥細菌的重度燒傷患者呼吸道與創面細菌培養及其藥敏試驗結果分析

趙瑞珂，顧國浩，張險峰，韓清珍，錢雪峰，李翔翔，史進方，徐杰，劉冬梅

(蘇州大學附屬第一醫院臨床檢測中心，江蘇蘇州215006)

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檢測到耐藥細菌的重度燒傷患者呼吸道與創面細菌培養及其藥敏試驗結果分析

趙瑞珂，顧國浩，張險峰，韓清珍，錢雪峰，李翔翔，史進方，徐杰，劉冬梅

(蘇州大學附屬第一醫院臨床檢測中心，江蘇蘇州215006)

目的觀察檢測到多重耐藥細菌的重度燒傷患者呼吸道與創面致病菌培養情況，并分析其藥敏特征。方法 重度燒傷患者13例，收集患者呼吸道與創面送檢標本分離出的致病菌株共356株。收集13例患者的356株分離菌株分布情況及藥敏試驗結果并分析。結果 分離的致病菌356株中，革蘭陽性菌5株(1.4%)，革蘭陰性菌351株(98.6%)。革蘭陰性菌中，最常見的致病菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質沙雷菌，近80%的菌株為多重耐藥或泛耐藥菌株，對頭孢菌素、碳青霉烯類和喹諾酮類幾乎全耐藥，僅部分菌株對復方磺胺、慶大霉素與丁胺卡那敏感?；颊吆粑琅c創傷面分離菌中存在耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、耐碳青霉類陰溝腸桿菌和泛耐藥鮑曼不動桿菌等多種多重耐藥或泛耐藥細菌交替感染；一個時間段內某個多重耐藥菌株或泛耐藥菌株可在不同患者間傳播，并導致燒傷患者病情惡化甚至死亡。結論 重度燒傷患者呼吸道與創面分離的致病菌絕大多數為革蘭陰性菌，其中最常見的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質沙雷菌，多數為多重耐藥或泛耐藥菌株，且存在多種多重耐藥或泛耐藥細菌交替感染、傳播的現象。

重度燒傷；多重耐藥；病原譜；耐藥性；藥敏試驗；呼吸道；創面

越來越多的細菌開始產生耐藥，且耐藥性不斷加強，傳播更加迅速，甚至出現多重耐藥菌，導致高發病率和高病死率的院內感染爆發[1]?？咕幬锏膹V泛使用是造成細菌耐藥的重要原因之一[2]。重度燒傷患者由于皮膚物理屏障被破壞甚至消失、受到氣管內插管等侵襲性操作、住院時間長、自身免疫抑制等原因較普通患者更易發生細菌感染[2,3]，患者的呼吸道與創面分泌物均較易培養出細菌，且大部分為多重耐藥菌[4,5]。同時，重度燒傷患者必須接受大量抗生素治療，這也可能誘導細菌產生耐藥。本研究觀察了檢出多重耐藥細菌的重度燒傷患者呼吸道與創面致病菌培養情況，并分析其藥敏特點，為臨床合理使用抗生素和控制醫院感染提供依據。

1　材料與方法

1.1研究對象2014年8月8日～12月8日蘇州大學附屬第一醫院因事故同批住院的重度燒傷(燒傷面積≥90%)患者13例，男7例、女6例，年齡33～50歲?；颊呔鶠榉蹓m爆炸導致嚴重的燒傷和灼傷，皮膚黏膜幾近喪失；呼吸系統重度灼傷伴有吸入性肺損傷。13例均在入院當天開始使用舒普深、泰能等抗菌藥物，且在檢出感染耐藥菌后適當加大抗生素用量，革蘭陰性菌迅速繁殖，獲得或上調耐藥相關基因，多重耐藥能力進一步增強，甚至由多藥耐藥(MDR)向泛耐藥(PDR)轉化。收集13例患者呼吸道與創傷面送檢標本分離出的致病菌株共356株。其中呼吸道分離出193株(54.2%)，創傷面分離出163株(45.8%)。質控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922及銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2資料收集方法收集13例患者的356株分離菌株分布情況及藥敏試驗結果。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和黏質沙雷菌等按照腸桿菌標準判定結果；鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌按照非發酵菌標準判斷結果；屎腸球菌和糞腸球菌按照腸球菌標準判定結果；除金黃色葡萄球菌外的其他葡萄球菌按照凝固酶陰性葡萄球菌標準判定結果。多重耐藥細菌判定：對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥的細菌。泛耐藥細菌判定：對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，僅對黏菌素和替加環素敏感的革蘭氏陰性桿菌，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感的革蘭氏陽性球菌。

2　結果

2.1致病菌株分布排除同一患者相同部位短期內先后分離的重復菌株后，獲得致病菌356株，其中革蘭陽性菌5株(1.4%)，革蘭陰性菌351株(98.6%)。革蘭陰性菌中，半數以上為非發酵菌，其中鮑曼不動桿菌123株(34.6%)、銅綠假單胞菌54株(15.2%)、嗜麥芽窄食單胞菌17株(4.8%)、洋蔥伯克霍爾德菌14株(3.9%)。腸桿菌科細菌中較常見的細菌包括陰溝腸桿菌(61株、17.1%)、肺炎克雷伯菌(35株、9.8%)、黏質沙雷菌(10株、2.8%)。詳見表1。

表1　重度燒傷合并感染患者呼吸道與創傷面致病菌分布情況

2.2重度燒傷合并感染患者常見致病革蘭陰性菌耐藥情況351株(98.6%)革蘭陰性菌中絕大部分細菌均表現出對抗菌藥物的耐藥性，且有近80%的耐藥株為多重耐藥或泛耐藥菌株。以鮑曼不動桿菌耐藥最為嚴重，123株均為多重耐藥菌株。腸桿菌科中陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質沙雷菌對頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯類和喹諾酮類抗菌藥物高度耐藥，對亞胺培南的耐藥率分別為45.9%、37.1%、10.0%；腸桿菌科僅部分菌株對復方磺胺、慶大霉素與丁胺卡那敏感。詳見表2。2.3重度燒傷合并感染患者呼吸道與創傷面分離菌中多重耐藥細菌分布情況 患者呼吸道與創傷面分離菌中存在耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、耐碳青霉類陰溝腸桿菌和泛耐藥鮑曼不動桿菌等多種多重耐藥或泛耐藥細菌交替感染；一個時間段內某個多重耐藥菌株或泛耐藥菌株可在不同患者間傳播，并導致燒傷患者病情惡化甚至死亡。

3　討論

重度燒傷患者較普通患者更容易發生細菌感染，且為多部位感染。我們從13例重度燒傷患者呼吸道與創面分離得到356株病原菌，其中呼吸道分離致病菌株菌占總致病菌株的54.2%，呼吸道灼傷、吸入性肺損傷、氣管切開和機械通氣是增加嚴重燒傷患者呼吸道感染的危險因素。

本研究結果顯示，從13例患者呼吸道與創傷面分離獲得的致病菌主要為革蘭陰性菌，多達總數的98.6%，可見革蘭陰性菌是重度燒傷患者呼吸道與傷口感染的主要菌群。在革蘭陰性菌中，非發酵菌占58.4%，腸桿菌科占29.8%，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等非發酵菌[6]最為常見，這說明耐藥的革蘭陰性菌逐漸成為免疫功能嚴重受損的重度燒傷患者感染的主要病原菌類型，是燒傷科病房中最為突出和常見的致病菌，這與國內報道基本一致[7～10]。

表2　重度燒傷合并感染患者常見致病革蘭陰性菌對13種抗菌藥物的耐藥情況

重度燒傷患者接受大量抗生素治療可能誘導細菌產生耐藥。多重耐藥菌感染給重度燒傷患者的治療造成了極大的困難。我們發現近80%的革蘭陰性菌株為多重耐藥或泛耐藥菌株。其中，鮑曼不動桿菌對多種常用抗生素表現出多重耐藥和泛耐藥特征[7,11]。腸桿菌科中的陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質沙雷菌對頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯類和喹諾酮類高度耐藥，表現為泛耐藥特點，僅部分菌株對復方磺胺、慶大霉素與丁胺卡那敏感。

我們分析，重度燒傷患者呼吸道與創面感染多重耐藥細菌的原因可能有：①重度燒傷患者免疫防御功能低下，特別是本研究中的重度燒傷患者致傷原因為粉塵爆炸，皮膚黏膜幾近喪失，免疫抑制狀態致使容易發生細菌感染[12]；呼吸系統重度灼傷伴有吸入性肺損傷及燒傷產生的大量壞死物質也為病原菌感染創造了條件。②所有患者入院后均接受了如氣管切開、機械通氣、靜脈置管等有創性操作，侵入性操作實施可使多重耐藥菌感染的發生率明顯提高[13]。③重度燒傷患者必須接受大量抗生素治療，導致耐藥細菌尤其是革蘭陰性菌在抗生素巨大的選擇壓力下迅速繁殖，出現多重耐藥和泛耐藥菌株，進而引起更嚴重的感染。④多重耐藥細菌可以在患者間、病房內甚至不同科室間交叉傳播感染。我們發現，本組患者呼吸道與創傷面分離菌中存在耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌和泛耐藥鮑曼不動桿菌等多種多重耐藥或泛耐藥細菌交替感染，耐藥感染情況較重；本組還存在一個時間段內數名患者間同一種多重耐藥菌相繼爆發的現象，并導致燒傷患者病情惡化甚至死亡，推測可能系醫務人員操作帶來細菌傳播。我們建議，對于重度燒傷患者，應密切監測多重耐藥細菌和耐藥特征的變化，科學合理使用抗生素；同時，規范和嚴格的消毒措施、正確的醫療操作，有助于降低院內感染的發生率。

[1] 謝翠娥,尹凱,何周文,等.重癥監護病房下呼吸道感染中革蘭氏陰性桿菌分布及耐藥分析[J].中國現代醫學雜志,2007,17(7):849-852.

[2] 李鳳芹.重度燒傷并全身感染易患因素的預防和護理[J].齊魯護理雜志,2000,6(2):127-128.

[3] Hidalgo F, Mas D, Rubio M, et al. Infections in critically ill burn patients[J]. Med Intensiva, 2016,40(3):179-185.

[4] King DR, Namias N, Pizano LR, et al. An unusual cause of septicemia and death in a burn patient: Discussion and review[J]. J Burn Care Res, 2005,26(6):502-504.

[5] 呂大倫,徐姝娟,丁偉,等.慢性難愈合創面病原微生物分布及其耐藥性分析[J]. 中華燒傷雜志, 2015, 31(4):290-292.

[6] Bahemia IA, Muganza A, Moore R, et al. Microbiology and antibiotic resistance in severe burns patients: A 5 year review in an adult burns unit[J]. Burns, 2015,41(7):1536-1542.

[7] 尹湘毅,徐曉莉,聶牛燕,等.同時入院 9 例大面積燒傷患者感染病原菌及其耐藥性變遷[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 9(9):298-301.

[8] 梁尊鴻,潘云川,徐家欽,等.燒傷患者醫院感染病原菌分布及耐藥變遷分析[J]. 中華損傷與修復雜志 (電子版), 2012, 6(6):21-24.

[9] 閆沛,李武平,周琴,等.燒傷創面病原菌定植及其危險因素[J]. 中國感染控制雜志, 2011,10(3):194-197.

[10] Ariza J, Pujol M. Nosocomial antibiotic resistance in GNB at the ICUs[J]. Clin Pulm Med, 2004,11(2):71-83.

[11] Towner KJ, Gee T, Boswell T. An unwanted import to the UK: a carbapenem-resistant clinical isolate of Acinetobacter baumannii producing metallo-β-lactamase[J]. J Antimicrob Chemoth, 2002,50(6):1092-1093.

[12] 賀吉庸,吳祖林,劉小平,等.燒傷感染創面細菌培養及藥敏試驗結果分析[J].中國燒傷創瘍雜志,2003,15(4):278-281.

[13] Zhong L, Men TY, Li H, et al. Multidrug-resistant gram-negative bacterial infections after liver transplantation-spectrum and risk factors[J]. J Infect, 2012,S64(3):299-310.

江蘇省衛生廳醫學科研項目(Q201401)；江蘇省研究生培養創新工程項目(KYLX-1261)；蘇州市科教興衛青年課題項目(kjxw2014008)。

劉冬梅(E-mail: 330783878@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.030

R63

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1002-266X(2016)31-0090-03

2016-03-25)