群體性創傷事件急診協定臨時醫囑單的設計與使用效果檢驗

陳子紅　居俏燕　楊冬梅　曹偉中　郁慧杰

·醫院管理·

群體性創傷事件急診協定臨時醫囑單的設計與使用效果檢驗

陳子紅居俏燕楊冬梅曹偉中郁慧杰★

群體性傷害事件通常為≥1種致病因素同時造成＞3人次的病員，其特點是發生突發、事件緊急、傷員多、搶救難度大、社會影響大，創傷是最常見的事件類型［1-2］。事件來臨時，大批傷員同時聚集在急診科，造成急診科人力物力緊缺，搶救現場極易混亂［3］。醫囑開具不全、開醫囑時間過長、醫囑核對流程不暢等醫囑相關問題是群體性創傷事件應急處置中的最大障礙。作者將實踐中遇到的問題予以分析并持續改進處置方法，設計了一種針對群體性創傷事件的協定臨時醫囑單，并在群體性創傷事件和應急演練中予以檢驗，取得良好的效果，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年5月為協定臨時醫囑單的設計及改進時間，使用協定臨時醫囑單的2013年6月至2014年10月間就診的群體性創傷事件12起91例，每批4～24例，設為A組；應急演練2次60例，每批30例，設為B組。調取使用協定臨時醫囑單前的2011年12月至2013年4月群體性創傷事件11起80例，每批3～16例，設為C組；應急演練2次60例，每批30例，設為D組。

1.2協定臨時醫囑單的設計 根據群體性創傷事件的發生特點和本科群體性創傷事件處置的經驗總結，制定個體化的協定臨時醫囑單。經管醫生和護士只需在協定臨時醫囑單上填寫患者基本信息，用藥醫囑和檢查檢驗醫囑只需在擬定項目欄打鉤確認即可，如有超出擬定范圍的醫囑項目可在備用欄內增加，見表1。

1.3應用流程 群體性創傷事件發生時，預檢組將患者分配至相應區域，該區域負責人根據區域或患者病情指定醫、護、患的比例，除該患者發生病情（超出預定醫護患比值負荷）的動態變化，預定的醫、護、患的比值和人員定位固定，實行捆綁式管理，直至該患者應急就診過程結束或相關人員等量替代；各區域負責人將事先打印的該病種協定臨時醫囑單夾在每位患者的資料夾內（包括該患者的編號牌、腕帶、病歷本、協定臨時醫囑單、護理記錄單等）。醫護接診患者，完善各項信息，采集即刻生命體征，進行體格檢查和針對性的應急處置，經管醫生在群體事件協定臨時醫囑單相應欄內打勾簽名確認醫囑，經管護士與醫生核對后簽字執行醫囑。協定臨時醫囑單核對、執行完畢，由該區域總務醫生和護士對執行醫囑進行集中電腦錄入，打印檢查檢驗條碼和輸液單，經管護士負責病員的全程（包括外出檢查和轉科）管理。

表1　群體事件協定臨時醫囑單

1.4觀察指標 觀察患者接診至電腦醫囑錄入時間（T1），醫囑開具至抽血化驗時間（T2），醫囑開具至領用藥物使用時間（T3）。并對醫護人員進行問卷調查，調查內容包括與傳統醫囑開具相比是否使用更方便、能否加快診治速度、能否減少遺漏等。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同組別間接診至電腦醫囑錄入等時間的比較 見表2。

表2　不同組別間接診至電腦醫囑錄入等時間的比較［s，（x±s）］

2.2醫護人員問卷調查結果比較 對曾經參加群體性創傷事件救治及演練的醫護人員進行問卷調查，共發放問卷105份，回收100份，問卷內容包括協定處方使用更方便、能加快診治速度、能減少遺漏；兩者相差不多；傳統方式更方便、能加快診治速度、能減少遺漏等。調查結果見表3。

表3　醫護人員問卷調查結果比較（%）

3　討論

群體性創傷事件的有效救治一直是急診工作中的難題，一旦發生群體性事件，常出現以下三個問題：（1）場面混亂，人員嘈雜，極大的增加了醫療行為的干擾因素。（2）應急小組人員大部分均由住院部抽調，醫護之間應急配合不夠，且因病種、場面、環境生疏，醫生通常不能流暢的開具醫囑，補開醫囑會加劇救治現場的混亂。（3）物資相對匱乏，常出現電子信息資源不足，在這種情況下，醫生多會下口頭醫囑，但按醫療護理核心制度規定，除搶救或手術，否則口頭醫囑一概不執行，這是原則，牽涉醫護人員的醫療責任問題。因此，群體性事件的準備程度是醫護人員有效應對處置的基礎，決定急診救護團隊的速度和效率。良好的群體突發事件準備能保障事件發生后及時有效的實施應對措施。

在臨床護理工作中，醫囑的處理是常見的工作之一，因此，本科根據群體性事件的病種不同而制定協定臨時醫囑單，具有可行性。應用協定臨時醫囑單后，簡化了醫生的開單流程，避免忙亂時醫生電腦開單，護士電腦核對的繁瑣操作。醫生開醫囑不全、開醫囑慢的問題也得以解決，應急處置有條不紊，提高了群體性事件的救治效率。協定臨時醫囑單將該病種的常規和針對性醫囑和檢查檢驗均列在其中，避免因情況緊急導致不必要的疏漏，保障了群體性創傷事件處置的針對性。協定臨時醫囑單設計了醫護簽名確認欄，而且開單醫生只需在床邊與護士共同核對和書寫，醫囑項目一目了然，減少了醫囑轉抄的環節，操作更規范、程序更簡單，提高了應急搶救時的醫護合作性，這也是國際先進經驗的引進與改進［4］。在實際應用的經驗中也顯示，無論是在群體性創傷事件的實際救治或演練中，協定臨時醫囑單能明顯縮短患者接診至電腦醫囑錄入時間以及醫囑開具至領用藥物使用時間（P＜0.05）。問卷調查也顯示，更多的醫護人員認為協定臨時醫囑單更方便、能加快診治速度、能減少遺漏等（P＜0.05）。

創傷患者的救治中時間是關鍵點，應確保盡可能多的患者在“黃金1h”得到準確、有效的救治［5］。總之，協定臨時醫囑單的設計及應用提高了急救效率，避免了疏漏，減少了醫囑處理的環節，程序更簡單，提高了應急搶救時的醫護合作性，有較好的推廣應用價值。

［1］林紹鵬，林佩儀，江慧琳，等.城市群體性傷害事件流行病學調查.中國急救醫學，2014，33（5）：424-427.

［2］Ly N，McCaig LF.National hospital ambulatory medical care survey：2000 outpatient depaament summary.Adv Date，2002，327：1-27.

［3］陳秋霞，楊維來，郭喆.突發群體性傷害事件分析與急診管理.臨床急診雜志，2014，15（4）：223-225.

［4］黃卓群，徐延貴.澳大利亞醫囑單簡介中國實用護理雜志，2012，28（32）：85-87.

［5］London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality？ Trauma，2003，54（1）：16-24.

浙江省嘉興市急診醫學重點學科基金項目（04-F-06）

314000 浙江省嘉興市第一醫院急診科