聲脈沖輻射力成像聯合肝固有動脈血流動力學評估肝硬化程度

豐乃奇， 曲俊樸， 王雪瑞， 徐霞， 董云

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·超聲影像學·

聲脈沖輻射力成像聯合肝固有動脈血流動力學評估肝硬化程度

豐乃奇， 曲俊樸， 王雪瑞， 徐霞， 董云

目的：探討聲脈沖輻射力成像(ARFI)聯合肝固有動脈血流動力學評估肝硬化程度的價值。方法：選取135例肝硬化患者為觀察組，按照Child-Pugh(CP)評分對患者肝硬化程度進行分級；選取50例健康志愿者作為對照組。檢測所有研究對象(觀察組和對照組)的肝固有動脈血流動力學指標，包括收縮期峰值流速(PSV)和阻力指數(RI)，并進行ARFI檢查，測量肝實質硬度值(LS)。分析不同CP評分分級的LS值、PSV及RI，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析LS值與PSV、RI單用或聯合應用對肝硬化的診斷價值。結果：觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值、PSV及RI值均明顯高于對照組，且C級>B級>A級，差異均具有統計學意義(P<0.05)。CP評分與LS值、PSV及RI均呈顯著正相關(r=0.727、0.683、0.608，P值均<0.05)。LS值與PSV、RI聯用的ROC曲線下面積高于單個指標。結論：ARFI檢測的LS值聯合肝固有動脈血流動力學指標對評估肝硬化程度具有重要價值。

肝硬化； 聲輻射力脈沖成像； 肝固有動脈； 血流動力學

肝硬化可引起門靜脈高壓、腹水、肝性腦病等嚴重并發癥，可導致肝衰竭甚至死亡，故一直被廣大臨床醫生所關注[1-2]。已有研究表明Child-Pugh(CP)評分對評估肝硬化程度分級的準確性較為可靠[3-5]。目前，通過實驗室血液檢查評估肝硬化的方法由于其容易受到實驗室、儀器等諸多因素的干擾，因而有一定的局限性[6]。肝活組織檢查雖是診斷肝硬化的首選，但其對患者有一定創傷性，臨床順應性較低[7]。因此臨床需要一種無創的檢查手段評估肝硬化程度。相關研究報道肝臟組織硬度越大，其肝固有動脈血流動力學變化越明顯，因此采用肝固有動脈血流動力學來評估肝硬化程度的可行性較高[8，9]。聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force imaging，ARFI)作為一種無創的新興檢測技術，對肝組織纖維化的評估具有很大優勢，同時還具有簡便快捷、可重復等優點[8，9]。由于這兩項技術在我國的臨床應用還處于發展階段，因此，ARFI技術與其他評估肝硬化程度的方法的對比研究相對較少。本研究以病理組織學為標準，觀察、分析ARFI測得的肝實質硬度(liver stiffness，LS)值與肝固有動脈的血流動力學指標分別在獨立、聯合應用時，其對于評估肝硬化分級的價值。

注：與對照組相比，*P<0.05。

材料與方法

1.研究對象

選取2014年10月-2016年3月我院確診的肝硬化患者135例(觀察組)，其中男56例，女79例，平均年齡為(57.04±6.33)歲，肝硬化診斷標準參照美國肝病學會公布的第4版成人肝硬化腹水診療指南[10]；根據Child-Pugh評分標準，將其分為A級47例，B級42例，C級46例。另選取健康志愿者50例作為對照組，其中男21例，女29例，平均年齡為(55.49±8.56)歲。兩組患者年齡、性別的差異不具有統計學意義(P>0.05)。本研究已通過倫理委員會批準。

病例納入標準：①肝硬化的確診者(觀察組)；②健康志愿者無肝膽系疾病(對照組)；③可自主活動且能夠配合試驗者；④簽訂知情同意書者。

排除標準：①存在肝癌及心、肺等重要臟器疾病者(觀察組)；②健康志愿者存在肝功能異常者(對照組)；③意識障礙或精神疾病者；④未能配合或因種種原因中斷試驗者。

2.研究方法

ARFI檢測：采用西門子公司ACOUSON S2000彩色超聲診斷儀(配置ARFI成像技術軟件)進行ARFI檢測。患者空腹，左側臥位并右手抱頭，對肝臟右葉組織進行檢測；將彈性取樣框與肝表面垂直，深達2～5 cm，避開周圍血管，囑受檢者屏氣；按下剪切波發射鍵，發出高強度低頻的脈沖波，并接收橫向剪切波速度(Vs，單位m/s)，記錄該數值(圖1、2)。重復測量10次，取Vs的平均值，即肝實質硬度值。

肝固有動脈血流動力學檢測：在完成ARFI檢測后，將彩色超聲診斷儀的凸陣探頭置于右側肋間隙，盡可能使肝固有動脈二維結構清晰顯示，并調節聲束方向與其夾角小于60°，使取樣大小保持在1.5 mm左右，囑受檢者屏氣，測量肝固有動脈的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及阻力指數(resistance index，RI)。重復測量3個心動周期，取其平均值。

3.統計學分析

結　果

1.兩組各項指標的檢測結果

觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值、PSV及RI值均明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值、PSV及RI比較結果顯示：C級>B級>A級，差異均具有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.CP評分與LS值、PSV及RI的相關性分析

CP評分與LS值、PSV及RI均呈顯著正相關(r=0.727，P=0.000；r=0.683，P=0.000；r=0.608，P=0.000，表2)。

3.LS值與PSV、RI單用或聯合應用的ROC曲線分析

不同CP等級的LS值的AUC、敏感度、特異度均高于RI，B級的LS值的AUC、敏感度和特異度均高于PSV，但A級與C級的AUC、敏感度均低于PSV。LS值與PSV及RI聯合應用的AUC均高于其單用，B級的敏感度與特異度、A級與C級的特異度均高于其單用(表3，圖3～5)。

圖3CP評分A級的各指標ROC曲線。

圖4CP評分B級的各指標ROC曲線。

圖5CP評分C級的各指標ROC曲線。

表3　LS值與PSV、RI單用或聯合應用的ROC曲線分析結果

表2　CP評分與LS值、PSV及RI之間的相關性分析

討　論

肝硬化的診斷與病情程度的準確評估，關系到該病的診療效果與預后，故對肝硬化各種檢測方式診斷價值的研究是非常有意義的[11]。本研究選擇ARFI技術與固有動脈的血流動力學對肝硬化程度進行評估，并對比兩者的總體診斷價值，以探求更利于臨床工作的診斷方式，為肝硬化的診療工作提供理論基礎。

有研究報道，隨著肝硬化患者肝纖維化的不斷發展，會導致肝臟順應性降低、彈性變小、硬度增加。而ARFI技術能夠通過檢測肝臟硬度的變化來間接評估肝硬化的進展程度[12]。同時，肝纖維化的嚴重程度與肝固有動脈血流量代償性增加呈明顯正相關，以此為基礎的肝固有動脈的血流動力學檢測可以較為準確地反映肝纖維化進展程度[13]。本研究也取得了類似的結論，CP評分與LS值、PSV及RI均呈顯著正相關，且這3個指標的升高程度可以良好地對應CP分級，說明了LS值、PSV及RI 3個指標均可間接反映肝纖維化的進展程度，具有成為評估肝纖維化進展程度的無創性檢查指標的可能。

另外，LS值與PSV及RI單用或聯合應用的ROC曲線分析結果顯示，不同CP等級(A級、B級、C級)的LS值的AUC、敏感度和特異度均高于RI，而LS值與PSV比較，CP評分B級的LS值的AUC、敏感度和特異度高于PSV，但A級與C級的診斷沒有顯示出明顯優勢。此結果一方面是由于肝固有動脈的血流動力學對肝硬化的檢測技術在臨床實際應用中尚不成熟，其臨床研究報道也相對較少，故其實際臨床診斷準確度仍存在一定的偏差，而ARFI技術檢測水平相對較高，可有效彌補前者的不足[9]；另一方面由于AFRI技術和肝固有動脈的血流動力學檢測對受檢者的要求較嚴格，檢查中醫患之間配合不夠融洽等原因可在一定程度上影響到其評估效果[8]。本研究結果還顯示，不同CP等級的LS值與PSV、RI聯用，其各分級的AUC分別為0.900(A級)、0.963(B級)、0.900(C級)；B級的敏感度為92.0%，特異度為94.8%，A級與C級的特異度分別為90.6%、85.7%，均高于其單用的評估效果，說明AFRI技術和肝固有動脈的血流動力學檢測聯合應用可一定程度上提高診斷肝硬化的準確度、敏感度及特異度，其整體的診斷價值高于各單用指標，可能是由于各個指標的聯合應用可彌補AFRI技術和肝固有動脈的血流動力學檢測單獨應用的一些弊端，為提高臨床診斷結果的準確度提供了一個新思路。

綜上所述，AFRI技術檢測的LS值與肝固有動脈的血流動力學檢測的PSV、RI兩個指標聯合應用對肝硬化程度的臨床診斷價值高于各單用指標。因此，AFRI技術與肝固有動脈的血流動力學檢測聯合應用可作為評估肝硬化程度的有力工具，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。

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Diagnostic value of acoustic radiation force imaging combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis

FENG Nai-Qi,QU Jun-Pu,WANG Xue-Rui,et al.

Department of Ultrasound,Dongsheng District of People's Hospital,Ordos City 017000,China

Objective:To explore the diagnostic value of acoustic radiation force imaging (ARFI) combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis.Methods:One hundred and thirty-five patients with liver cirrhosis were involved as the observation group,and the degree of liver cirrhosis were graded by Child Pugh (CP) score.A total of 50 healthy volunteers were enrolled as the control group.Hepatic artery hemodynamics indexes peak systolic velocity (PSV) and resistance index (RI) of all subjects were detected.Then the liver parenchyma hardness value (LS) was measured by ARFI technique.LS,PSV and RI were observed in subjects with different CP grade,and the diagnostic value of parameters used alone or combined was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve.Results:LS,PSV and RI with A,B,C three levels of CP score in the observation group were higher than the control group (class C>class B>class A).The differences were statistically significant (P<0.05).CP score was significantly positively correlated with LS,PSV and RI (r=0.727,r=0.683,r=0.608,respectively,allP<0.05).The AUC of LS values in different CP grades were higher than PSV and RI.The AUC of combination of LS value,PSV and RI was higher than single parameter used alone.Conclusion:The diagnostic value of ARFI combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis is more satisfied.

Hepatic cirrhosis; Acoustic radiation force imaging; Hepatic artery; Hemodynamic

017000內蒙古，鄂爾多斯市東勝區人民醫院超聲科(豐乃奇)；017000內蒙古，內蒙古醫科大學臨床醫學院鄂爾多斯市中心醫院超聲科(豐乃奇、曲俊樸、王雪瑞、徐霞)；200120上海，上海市東方醫院超聲科(董云)

豐乃奇(1975-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事心血管超聲診斷與腹部介入超聲工作。

國家自然科學基金(61471231)

R575.2; R445.1

A

1000-0313(2016)09-0886-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.021

2016-02-20

2016-05-30)