可擴張通道單側椎弓根內固定在腰椎融合術中的臨床應用

張帥，徐皓，尹承慧，黃小金

(南京軍區福州總醫院骨一科，福建 福州　350025)

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可擴張通道單側椎弓根內固定在腰椎融合術中的臨床應用

張帥，徐皓，尹承慧，黃小金

(南京軍區福州總醫院骨一科，福建 福州350025)

目的探討經肌間隙可擴張通道單側椎弓根內固定在單節段腰椎融合術中的臨床應用價值。方法2012年8月至2014年6月，隨機選取我院具有完整臨床資料和隨訪信息的經肌間隙可擴張通道單側椎弓根螺釘固定的患者45 例。觀察末次隨訪Oswestry功能障礙指數評分(oswestry disability index，ODI)和腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術后1年X線片/CT觀察測量椎間隙高度及觀察椎間融合情況。結果術后末次隨訪ODI、VAS評分及椎間隙高度較術前差異均有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪植骨融合率為100%。結論可擴張通道單側椎弓根內固定在腰椎融合術中具有創傷小的優點，且療效肯定，為腰椎退行性疾病的患者提供了一種簡單、有效的治療方法。

可擴張通道；單側椎弓根固定；腰椎融合；臨床應用

近年來隨著對腰椎退變性疾病病理機制的不斷認識，對脊柱生物力學的深入研究，椎弓根螺釘內固定結合椎間融合已作為治療腰椎退變性疾病的常用術式。1992年，Kabins等[1]首次報告了單邊椎弓根螺釘內固定術的臨床運用情況，單側椎弓根螺釘固定并椎體間植骨融合相對于雙側椎弓根內固定具有獨特的優勢。隨著人們對椎旁肌維持脊柱穩定重要性的認識逐步加深以及各種輔助器械的改善，相較于傳統正中入路，旨在減少椎旁肌醫源性損傷的腰椎后路微創入路應運而生。可擴張微創通道下減壓和椎間融合，具有微創手術的優點，療效肯定。我院2012年8月至2014年6月采用可擴張通道下單側椎弓根固定治療腰椎退變性疾患者者45 例，臨床效果良好，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年8月至2014年6月，隨機選取我院具有完整臨床資料和隨訪信息的經肌間隙可擴張通道單側椎弓根螺釘固定的患者45 例。其中男18 例，女27 例，平均(54.3±19.2) 歲。腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥(矢狀面位移大于等于4 mm或角度變化大于等于10°)32 例，腰椎Ⅰ度滑脫(無椎弓崩裂)13 例。患者的年齡、性別、疾病類型等一般資料差異均無統計學意義。納入標準：a)典型腰痛伴單側下肢放射性疼痛或伴有單側下肢感覺異常的癥狀；b)經嚴格非手術治療半年以上，癥狀不緩解甚至加重者；c)通過體格檢查和影像學診斷為單一節段伴腰椎不穩退變性疾病的患者；d)無明顯骨質疏松，無脆性骨折病史。結合癥狀、體征和影像學治療，所有患者術前診斷均明確。排除標準：a)椎間隙前方有骨橋形成者；b)脊柱感染、腫瘤、結核及脊柱畸形者；c)既往術史者(單純腰椎后路減壓、微創下手術等治療方法)；d)雙側神經根受壓需要雙側減壓者；e)椎弓崩裂者。

1.2手術方法以病變節段椎間盤為中心取棘突旁2.0 cm處縱行切開長約3 cm切口，切開皮膚、皮下組織，皮下分離顯露腰背筋膜，用手指鈍性分離多裂肌間隙，插入擴張套管逐級擴張后插入擴張葉片并縱向撐開，建立呈“喇叭口狀”的手術通道，再次透視確認暴露節段為病變的節段。連接冷光源，再用側方擋板橫向撐開，清除通道視野中椎板及關節突表面的軟組織并電凝止血，暴露病變節段的上下椎板和關節突。椎弓根螺釘進針點處開口、擴口后置入短尾定位導針，C型臂X線機透視見定位釘位置滿意。咬除部分上關節突、大部分下關節突及上位椎板下半外側部分，切除黃韌帶使神經根及硬脊膜獲得減壓，逐步撐開椎間隙，刮除上、下椎體終板至終板下骨，用椎間融合器試模測試椎間高度，試模滿意后將切下的部分椎板及小關節突去除軟組織和軟骨，咬碎后部分填充椎間隙，并打壓至椎間隙前方，其余用于填塞Cage融合器，將Cage斜向植入椎間隙(離椎體后緣0.3～0.5 cm)。取出定位釘后置入椎弓根螺釘，放置連接棒，將固定棒輕輕加壓，以保證Cage與椎體終板緊密接觸。透視確定椎弓根螺釘及融合器位置，滿意后取出擴張管道，沖洗傷口后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3術后處理術后第2～3天拔除引流管后行腰椎X線片復查。患者一般在拔完引流管后在腰圍保護下即可下地行走。3個月后復查腰椎正側位片，術后約1年復查X線片及CT。

1.4術后評估術后臨床療效評價末次隨訪Oswestry功能障礙指數評分(oswestry disability index，ODI)和腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術后1年觀察測量椎間隙高度及椎間融合情況，同時了解椎弓根釘有無松動、脫落、斷裂，椎間融合器有無移位。

2　結　　果

術后末次隨訪ODI、VAS評分及椎間隙高度較術前差異均有統計學意義(P<0.05)，根據術后X線片及CT掃描評價植骨融合率，末次隨訪植骨融合率為100%。典型病例手術前后影像學資料見圖1～2。

表1　患者手術前后VAS評分、ODI評分及椎間隙高度比較

3　討　　論

3.1采用可擴張通道入路的優勢可擴張通道下的微創減壓是借助特殊的工作通道，采用不同于常規的手術入路，減少手術過程中對肌肉、韌帶等脊柱后方張力帶結構的損傷。達到與常規手術相同減壓效果的減壓方式[2]。根據腰兩側肌肉解剖形態特點和功能意義，可擴張通道經多裂肌與腰最長肌間隙入路進行腰椎微創手術。黎慶初等[3]對47 例下腰椎疾患者者應用直視下可擴張管微創系統(Quadrant系統)，經多裂肌間隙入路單側椎弓根螺釘固定單枚Cage椎間植骨融合術取得了不錯的臨床療效。趙春明等[4]采用Quadrant微創系統治療26 例腰椎間盤突出癥患者，在工作通道內完成了經椎間孔減壓、椎間植骨融合，取得了良好臨床療效。林斌等[5]對102 例腰腿痛患者應用單側椎弓根釘固定系統經肌間隙和傳統后正中入路雙側脊柱椎弓根釘固定系統進行了比較，結果發現微創單側脊柱椎弓根釘固定具有手術時間短、出血量少、椎體間融合率較高等優點，是一種安全可行的治療方法。利用椎旁肌間隙解剖學特點選擇手術入路的臨床應用優勢主要體現在以下幾點：a)最長肌和多裂肌之間的自然間隙進入，其深面即對應小關節，鈍性分離后將肌肉向兩側牽開即可直達小關節和橫突，便于確定椎弓根釘進針點及外展角度而不必強力牽拉腰部肌肉；b)切口小，保留后柱穩定結構，維護脊柱的穩定性；c)該自然間隙入路，血管分布少，不切斷、剝離肌肉，術中、術后出血量少；d)減少對椎旁肌的損傷，椎旁肌的損傷包括椎旁肌剝離、去神經化。

圖1　術前影像學資料示L4～5椎間盤右側突出嚴重，椎間隙相較于正常椎間隙高度變窄

圖2　術后影像學資料示椎間隙高度恢復良好，椎間達骨性融合

3.2單側椎弓根與雙側椎弓根內固定的比較自1948年King首次提出重建脊柱術后穩定性[6]、1953年Cloward[7]成功應用后路腰椎椎間融合術以來，腰椎內固定+椎間融合已廣泛用于治療腰椎失穩等領域，并取得了良好臨床效果。對于單/雙側椎弓根內固定術式的選擇存在的主要爭議包括以下幾點：a)適應證的選擇；b)生物力學研究的結果；c)融合器移位；d)術后鄰近節段的退變。朱云榮等[8]認為單側椎弓根固定適用于以下幾種疾病：腰椎滑脫(Ⅰ度)、腰椎節段不穩定、腰椎間盤偏一側突出及二次手術等需要作腰椎后路融合手術的患者。而林斌等[5]認為Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥也應納入適應證。鑒于術者水平及輔助工具的不足，本研究中將Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥排除在外，但可作為今后的一種嘗試。雖然Schleicher等[9]證實單側椎弓根螺釘內固定生物力學強度明顯低于雙側椎弓根螺釘內固定，但能夠達到脊柱穩定所需的生物力學強度。Chen等[10]采用豬脊柱標本測試比較了多種椎弓根釘與Cage的固定組合，也得出結論：單側椎弓根釘加椎間融合可以矯正脊柱的失穩，并提供足夠的穩定性。脊柱固定的目的是使椎間植骨達到堅強的融合以提供融合節段的穩定，椎間融合同樣存在諸多爭議。對于單側行椎弓根螺釘固定還是普遍認為須與融合器相結合，才可極大地提高內固定的剛度[11]。椎體間融合器(Cage)技術不僅能夠使椎間隙高度得到有效的恢復，有效支撐脊柱前柱，使腰椎的前凸弧度得到恢復，同時能夠直接減壓神經根。椎間融合器發生移位是單側椎弓根內固定術后多見的并發癥，因此有部分臨床醫生傾向于對側聯合應用椎板關節突螺釘固定，以達到與雙側內固定相近的穩定性。曾忠友等[12]認為在以下患者中可考慮聯合應用對側椎板關節突螺釘，如身高體重異常、骨質疏松、多節段的腰椎不穩等患者。融合器移位是否與脊柱的穩定性不夠有關？Kimura等[13]分析了大樣本融合器移位的病例后，認為融合器的高度、寬度及置入的深度是影響融合器移位的主要原因，與是否行單側內固定無關。本研究也證實了單側椎弓根螺釘固定并椎間融合在術后椎間隙恢復、融合率等方面療效肯定。腰椎融合術后影響患者遠期療效及正常生活的主要是術后鄰近節段退變性疾病，堅強固定與術中脊柱結構的損傷程度是加速鄰近節段退變的2個重要原因[14]，相比單側椎弓根螺釘固定，從理論上講，雙側椎弓根螺釘固定組較單側更容易出現鄰近節段的退變。單側固定剛度適中，在保證脊柱穩定性的同時能夠避免雙側椎弓根釘堅強固定術后加速相鄰節段退變的潛在危險[15]。但由于上述病例最長隨訪時間僅2年，相鄰節段的退變尚不明顯，且未對兩組病例進行嚴格的關于鄰近節段退變的觀察及對比，故不能證明單側固定能減少相鄰節段的退變，這可以作為下一步研究和觀察的方向。

國內外學者無論在生物力學方面還是臨床應用上都得出，單側椎弓根內固定+椎間融合的聯合應用，其固定節段的穩定性與雙側椎弓根螺釘固定相當[12，16]。但目前尚無單側椎弓根螺釘固定在三節段和三節段以上的腰椎疾病的臨床應用報道，相關生物力學方面的研究報告也未見報道。

3.3經肌間隙可擴張通道單側椎弓根內固定術的注意事項在手術適應證方面，經肌間隙可擴張通道單側椎弓根內固定術適用于經保守治療3～6個月無效的僅有單側神經癥狀的Ⅰ度退行性腰椎滑脫癥、單側腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥。在術中減壓時對于存在椎管內狹窄的患者，單純微創通道存在減壓范圍有限的不足之處，對于部分伴有椎管狹窄的患者，通過改變通道的角度并結合部分PLIF技術擴大減壓范圍，咬除部分上關節突、大部分下關節突及上位椎板下半外側部分以實現對神經根管的充分減壓。如何減少單側內固定術后融合器移位的發生，手術體會：a)術中切除病變節段的椎間盤，包括對側的椎間盤組織，這樣可以避免軟組織嵌入融合器與骨界面中；b)刮除上、下軟骨板直至出現骨性刮擦音，保留骨性終板以防塌陷，使得融合器和骨性終板接觸；c)在椎間隙前方和側方大量植入減壓取下的碎骨；d)應根據患者椎間隙高度選擇適當大小的融合器，注意保護神經根；e)置入Cage后可利用釘棒系統進行加壓，但力量需適度，以避免造成棘突偏移和側凸，同時用直鉗提拉融合器來再次確認融合器的穩定。

總之，可擴張通道單側椎弓根內固定在腰椎融合術中具有創傷小的優點，療效肯定，為腰椎退行性疾病的患者提供了一種有效的治療方法。但其遠期療效及對鄰近節段退變的影響有待進一步總結觀察。

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Clinical Application of Single-side Pedicle Screw Fixation for Lumbar Posterior Fusion under Quadrant System

Zhang Shuai，Xu Hao，Yin Chenghui，etal

(Department of Orthopedics，General Hospital of Fuzhou，Nanjing command，Fuzhou 350025，China)

ObjectiveTo assess the clinical value of minimally invasive single-side pedicle screw fixation for lumbar posterior fusion.MethodsA consecutive series of 45 patients who had undergone lumbar spinal fusion of 1 segment to treat degenerative lumbar disease was analyzed，which underwent TLIF with unilateral pedicle screw fixation under Quadrant system.More than 1 year all the patients were followed up with VAS scores and Oswestry disability questionnaire.All the patients accepted X-line/CT evaluation to compare the intervertebral height/fusion rates at the operative level pre-operation with post-operation.ResultsThe ODI score，VAS score and intervertebral height were significantly improved when compared with preoperative one.The fusion rate were 100%.ConclusionSingle-side pedicle screw fixation assisted by under Quadrant system caused less iatrogenic injury and had positive efforts post-operation.It can provide a simple and reliable choice in degenerative lumbar disease.

quadrant system；single-side pedicle screw fixation；lumbar posterior fusion；clinical application

1008-5572(2016)09-0773-04

R681.5+7

B

2016-01-19

張帥(1990- )，男，醫師，南京軍區福州總醫院骨一科，350025。