早期關節內減壓加自體紅骨髓移植聯合治療青壯年股骨頸骨折的臨床應用

徐劍鋒，鄒祝藝，丁東勝，謝學義，李金生，陳釗鵬，利東升，符遠征，溫淑芬

(廣東省東莞市黃江醫院骨科，廣東 東莞　523750)

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早期關節內減壓加自體紅骨髓移植聯合治療青壯年股骨頸骨折的臨床應用

徐劍鋒，鄒祝藝，丁東勝，謝學義，李金生，陳釗鵬，利東升，符遠征，溫淑芬

(廣東省東莞市黃江醫院骨科，廣東 東莞523750)

目的探討早期關節內減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折的臨床效果。方法選取我院收治的經X線片檢查確診暴力導致的青壯年股骨頸骨折患者70 例，隨機分為觀察組(35 例)和對照組(35 例)。對照組患者硬膜外麻醉，行閉合復位空心加壓螺釘內固定治療。觀察組患者在對照組治療的基礎上，聯合關節囊內多點穿刺減壓和自體紅骨髓移植。術后隨訪12～36個月，X線片復查判斷骨折愈合和股骨頭壞死情況，同時進行髖關節功能評分。結果觀察組骨折不愈合率(0)顯著低于對照組(11.43%)，觀察組股骨頭壞死率(2.86%)顯著低于對照組(17.14%)，觀察組Harris總分(88.6±9.8)分明顯大于對照組(83.1±8.7)分，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論閉合復位空心加壓螺釘內固定聯合關節內減壓和自體紅骨髓移植，可顯著降低青壯年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率，提高患者髖關節功能。

關節內減壓；紅骨髓移植；青壯年；股骨頸骨折

青壯年股骨頸骨折多系高能損傷所致，嚴重破壞了股骨頭頸部的營養血管，骨折愈合率低，股骨頭壞死率高，嚴重的并發癥不僅給患者帶來極大的精神痛苦，也加重了家庭和社會的經濟負擔[1-2]。如何有效地治療股骨頸骨折并積極預防并發癥的發生，已成為骨外科醫生普遍關注的焦點。股骨頸骨折發生后，關節囊內出血引起囊內壓力升高，導致股骨頭內血流減緩，甚至造成骨細胞壞死、關節內減壓對減少股骨頭缺血性壞死、提高骨折愈合率有重要作用[3-4]。此外，股骨頸骨折多系關節囊內骨折，骨折愈合完全依賴骨髓成骨作用，自體紅骨髓移植可滿足股骨頸骨折的成骨需要，促進骨折愈合[5-6]。本研究采用閉合復位空心加壓螺釘內固定聯合關節內減壓和自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折，臨床效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2015年3月我院收治的經X線片檢查確診暴力導致的青壯年股骨頸骨折患者70例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者35 例，男性27 例，女性8 例；年齡19～45 歲，平均年齡(37.6±4.5) 歲；Garden分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型5 例；受傷至手術時間4～51 h，平均(33.1±4.4) h。對照組患者35 例，男性29 例，女性6 例；年齡18～45 歲，平均(36.8±4.7) 歲；Garden分型，Ⅰ型6 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型5 例；受傷至手術時間4～55 h，平均(34.7±4.2) h。納入標準：18～45 歲青壯年；X線片檢查確診為股骨頸骨折。排除標準：陳舊性或病理性骨折患者；術前3個月內使用過激素等影響骨折愈合的患者；嚴重心腦血管、肝腎功能障礙而不宜行手術的患者；術后隨訪少于12個月的患者或資料不全的患者。兩組患者的性別、年齡、骨折Garden分型、就診時間等基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法兩組患者硬膜外麻醉后，均行McElvenny牽引閉合復位，且骨折復位情況滿意，正側位Garden指數均在155°～180°之間。

對照組患者經C型臂X線機透視復位成功后，常規消毒鋪巾，于大粗隆頂點下方做3 cm長縱向切口，逐步分離股外側肌，直達骨皮質，沿股骨頸縱軸鉆入導針，經C型臂X線機透視導針位置合適后，繼續進針2 mm，然后平行于該導針的方向鉆入另外2枚導針，使3枚導針呈“品”字形分布，最后沿導針方向擰入3 枚合適長度的空心加壓螺釘，經C型臂X線機正側位透視確定骨折端固定良好，拔出導針，沖洗切口，縫合包扎。

觀察組患者行閉合復位空心加壓螺釘內固定(方法同對照組)，同時行關節囊內多點穿刺減壓和自體紅骨髓移植。利用骨穿針在髂前上棘骨皮質下分多點分層穿刺，抽取紅骨髓約20 mL，經C型臂X線機透視，將骨穿針刺入骨折端，抽出內芯，注入紅骨髓，注入完畢后停留數分鐘再拔出骨穿針，以使紅骨髓充分彌散，凝固于骨折端，防止其沿骨穿針針道流失，見圖1。

圖1　C型臂X線機透視下注入自體紅骨髓

1.3觀察指標所有患者術后隨訪12～36個月，平均隨訪24.3個月。每3個月復查髖部X線片，判斷骨折愈合情況以及有無股骨頭壞死。骨折不愈合：術后1年或1年以上，X線片依然可見清晰的骨折線。股骨頭壞死：X線片示股骨頭骨密度改變，包括密度不均、囊性變、硬化、塌陷等。髖關節功能Harris評分：疼痛0～44分，功能0～47分，畸形0～4分，活動范圍0～5分，總分100分。

2　結　　果

2.1骨折愈合情況觀察組患者未見骨折不愈合病例，對照組有4 例患者骨折未愈合，不愈合率11.43%。觀察組骨折不愈合率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.242，P<0.05)。

2.2股骨頭壞死情況觀察組1 例患者出現股骨頭壞死，壞死率為2.86%；對照組6 例出現股骨頭壞死，壞死率為17.14%。觀察組股骨頭壞死率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.968，P<0.05)。

2.3髖關節功能Harris評分末次隨訪時觀察組和對照組患者Harris評分總分，分別為(88.6±9.8)分和(83.1±8.7)分，觀察組評分大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者髖關節功能Harris評分比較(分)

2.4典型病例41 歲女性患者，X線片示右側股骨頸Garden Ⅲ型骨折，行閉合復位空心加壓螺釘內固定聯合關節內減壓和自體紅骨髓移植。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2　術前X線片示右側股骨頸Garden Ⅲ型骨折

圖3　術后6個月X線片示骨折端對位好，骨折線模糊

圖4　術后12個月X線片示骨折臨床愈合，股骨頭未壞死

3　討　　論

股骨頸骨折是股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，由于近年來車禍、高處作業墜落的增加，青壯年股骨頸骨折發生率也隨之升高[7]。與其他骨折相比，股骨頸骨折部位承受較大剪應力，影響復位后穩定性，而且骨折部位血運易受損，影響骨折愈合或導致股骨頭缺血性壞死[8-9]。

我國目前針對青壯年股骨頸骨折的治療均考慮手術治療。一般以術前患肢中立位或輕度內旋位骨牽引，擇期行閉合或切開復位空心加壓螺釘內固定治療[10]；對較復雜的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折，常同時行帶旋髂深血管蒂髂骨瓣或帶闊筋膜張肌、縫匠肌肌蒂髂骨瓣的轉位移植，以改善股骨頭、頸部血運，但仍存在轉位移植后發生血管蒂和肌蒂緊張、扭轉、血管栓塞等風險，且手術時間長，創傷大，出血多，對高能量損傷患者來說，無疑增加了手術風險[11]。

有研究指出，當股骨頸骨折發生后，會引起關節囊內壓力上升，當囊內壓力大于舒張壓時，股骨頭內血流減慢，甚至可造成骨細胞壞死。因此有學者主張在內固定手術的同時，行關節內穿刺或前方關節囊部分切開，以減少關節囊內壓力，充分改善股骨頭頸部血運，對降低股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死有一定作用[12]。此外，青壯年股骨頸骨折多系關節囊內骨折，不具備骨外膜成骨能力，無外骨痂生成，骨折的愈合只有依賴骨髓的成骨作用[13]。充分足量的骨髓可滿足股骨頸骨折的成骨需要，而青壯年的紅骨髓含有大量的骨祖細胞和各種具有成骨潛力的骨生長因子，具有豐富的骨誘導和骨發生能力；而且其中含有干細胞，具有促進局部血管再生和改善局部血運的作用[14-15]。

該方法操作時的注意事項：a)骨髓穿刺時，利用骨穿針在髂前或髂后上棘骨皮質下分多點分層穿刺，每個穿刺點不超過5 mL，每位患者抽取約20 mL紅骨髓；b)使用骨穿針注入紅骨髓完畢后，骨穿針需在骨折處停留數分鐘，以促使紅骨髓充分彌散或凝固于骨折端及骨髓腔內；c)紅骨髓移植時切不可流入關節腔內，防止關節內骨化而影響髖關節功能；d)骨折復位時，應盡可能解剖復位，且空心加壓螺釘螺紋須完全越過骨折線，以保證加壓固定后的骨小梁充分復位與穩定，為髓內成骨創造有利條件。

該方法同傳統方法比較具有以下優點：a)主張早期髖關節內充分減壓；b)采用紅骨髓在骨折處一期進行移植，且骨髓穿刺取材時無需額外進行麻醉；c)骨髓穿刺時分點定量取材可降低對患者的身體傷害；d)相對帶旋髂深血管蒂髂骨瓣或帶闊筋膜張肌、縫匠肌肌蒂髂骨瓣的轉位移植以及人工關節置換等方法，操作簡單安全，易被患者接受，可減輕患者心理及經濟負擔；e)自體紅骨髓移植無排斥反應；f)患者創傷小，痛苦少，不會因操作而造成嚴重后果，可減少醫患糾紛發生。

總之，閉合復位空心加壓螺釘內固定聯合早期關節內減壓和自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折，可通過關節內多點穿刺及時消除關節囊內高壓，利用紅骨髓成骨作用及骨髓干細胞促進血管再生作用充分改善股骨頭、頸部血運。該方法與通常擇期空心加壓螺釘內固定相比，可有效降低青壯年股骨頸骨折不愈合率及股骨頭壞死率，提高患者髖關節功能。手術簡便易行，創傷小，效果好，值得臨床推廣應用。

[1]Slobogean GP，Sprague SA，Scott T.Complications following young femoral neck fractures[J].Injury，2015，46(3)：484-491.

[2]王欣樂，王笑，鄭孜孜.青壯年股骨頸骨折兩種治療方法的療效分析[J].實用骨科雜志，2010，16(8)：618-620.

[3]Vlamis J，Karampinas P，Kavroudakis E.The use of core track endoscopy to document accurate decompression of the femoral head[J].Hip Int，2014，24(3)：284-289.

[4]章立清，呂一，蔡國宏.微創空心釘內固定關節囊切開減壓配合中藥治療股骨頸骨折的臨床觀察[J].中醫正骨，2014，26(2)：52-53.

[5]Wang T，Wang W，Yin ZS.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with thorough debridement，bone grafting and bone-marrow mononuclear cells implantation[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(2)：197-202.

[6]王清，姚正凱，向文東，等.鉭棒置入聯合自體紅骨髓移植治療早期股骨頭壞死的近期臨床療效[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(10)：980-981.

[7]趙海濤，陳偉，王娟.2010年至2011年東部沿海與西部內陸地區成人股骨頸骨折的流行病學對比分析[J].中華創傷骨科雜志，2015，17(8)：704-708.

[8]馬文輝，張英澤.股骨頸骨折：問題及對策[J].中國組織工程研究，2014，3(9)：1426-1433.

[9]李綺，李雪松，吳映紅.青壯年股骨頸骨折內固定出院后依從性調查與護理延伸的價值[J].重慶醫學，2014，3(2)：243-244.

[10]Papakostidis C，Panagiotopoulos A，Piccioli A.Timing of internal fixation of femoral neck fractures.A systematic review and meta-analysis of the final outcome[J].Injury，2015，46(3)：459-466.

[11]沈佳祚，練克儉.青壯年股骨頸骨折手術治療的研究進展[J].實用骨科雜志，2013，19(8)：727-729.

[12]馬樹強，李麗，彭建強.早期減壓閉合復位中空拉力螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(7)：649-651.

[13]唐剛健，靳嘉昌，楊斌.自體骨髓干細胞移植預防新鮮頸中型股骨頸骨折股骨頭缺血壞死[J].中國中醫骨傷科雜志，2013，3(5)：125-127.

[14]孔志剛，于海泉.自體骨髓移植治療青壯年陳舊股骨頸骨折[J].山東醫藥，2011，51(52)：56-58.

[15]劉敬旺.前外側和外側聯合入路空心釘內固定自體骨髓植入治療股骨頸骨折38 例[J].實用中醫藥雜志，2013，29(4)：281-282.

Clinical Study of Early Joint Decompression and Autologous Red Bone Marrow Transplantation in the Treatment of Femoral Neck Fracture in Young Adults

Xu Jianfeng，Zou Zhuyi，Ding Dongsheng，etal

(The Huangjiang Hospital of Dongguan City，Dongguan523750)

ObjectiveTo investigate the clinical study of early joint decompression and autologous red bone marrow transplantation in the treatment of femoral neck fracture in young adults.MethodsSeventy young adults with femoral neck fracture from June 2013 to January 2014 in our hospital were selected and divided into two groups with 35 cases of each group.Patients in control group were treated with Mc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screws.The observation group patients were treated with Mc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screw，combined with multiple point puncture decompression and autologous red bone marrow transplantation.After follow-upof 12～36 months，fracture healing and necrosis of the femoral head wereassessed，parallel Harris hip score were detected every 3 months.ResultsThere was no fracture nonunion cases in the observation group，the fracture nonunion rate of the control group was 11.43%(P<0.05).The rate of femoral head necrosis of the observation group and the control group was 2.86% and 17.14% respectively(P<0.05).The Harris score of the observation group(88.6±9.8) was higher than the control group(83.1±8.7)(P< 0.05).ConclusionMc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screw，combined with multiple point puncture decompression and autologous red bone marrow transplantation can reduce the rate of femoral neck fracture nonunion and ischemic necrosis of femoral head，and improve hip function in patients.Itis worthy of popularization and application.

intra articular decompression；red bone marrow transplantation；young adults；femoral neck fracture

1008-5572(2016)09-0791-04

廣東省東莞市科技計劃項目(201410515000717)

R683.42

B

2016-04-20

徐劍鋒(1973- )，男，副主任醫師，廣東省東莞市黃江醫院骨科，523750。