特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫相關(guān)文獻(xiàn)回顧

劉丙立，牛雷，戴士峰

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 唐山　063000)

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特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫相關(guān)文獻(xiàn)回顧

劉丙立，牛雷，戴士峰

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 唐山063000)

膝關(guān)節(jié)疼痛是關(guān)節(jié)科及疼痛科常見(jiàn)的癥狀之一。隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)應(yīng)用的日益廣泛，部分患者膝關(guān)節(jié)的骨髓水腫現(xiàn)象引起了臨床醫(yī)師的注意，有些患者無(wú)明顯發(fā)病誘因，文獻(xiàn)中曾出現(xiàn)多種名稱(chēng)描述這種疾病，如：特發(fā)性骨質(zhì)疏松、痛性營(yíng)養(yǎng)不良、暫時(shí)性骨髓水腫、原發(fā)性骨髓水腫[1]、骨髓水腫綜合征[2]等。該病活體病理顯示：骨髓脂肪壞死，骨吸收，骨髓組織周?chē)仕[樣變化和輕度纖維化，常伴有血管性充血和/或間質(zhì)性出血，細(xì)小分離的骨小梁局灶區(qū)為骨樣組織和活性成骨細(xì)胞復(fù)蓋，以及滑膜炎表現(xiàn)[3]，即其主要表現(xiàn)為局部不同尋常的血液供應(yīng)，水腫及骨轉(zhuǎn)化增強(qiáng)[1]。本文將其稱(chēng)為特發(fā)性骨髓水腫。

1　發(fā)病機(jī)制

該病發(fā)病機(jī)制可能包括：神經(jīng)元性壓迫、非外傷性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和靜脈回流障礙；機(jī)械應(yīng)力；動(dòng)脈痙攣缺血；維生素C缺乏[4]；鈣或維生素D缺乏可能促進(jìn)該病發(fā)生[5]等。近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)有些器官移植后的患者應(yīng)用磷酸酶抑制劑可出現(xiàn)下肢骨髓水腫，Grotz等[6]將其稱(chēng)為磷酸酶抑制劑疼痛綜合征。這種情況在其他磷酸酶抑制劑也有過(guò)報(bào)道，如他克莫司[7]。Vera[8]等報(bào)道了1 例男性艾滋患者者在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的骨髓水腫，但尚未見(jiàn)到此類(lèi)患者并發(fā)膝關(guān)節(jié)骨髓水腫的文獻(xiàn)。

2　疾病病程

特發(fā)性骨髓水腫病程可分為3個(gè)階段[9]。第一階段：疼痛迅速加重，到最后活動(dòng)功能受限接近1個(gè)月。第二階段：疼痛到達(dá)一個(gè)較平穩(wěn)的階段且持續(xù)1～2個(gè)月，在此階段骨質(zhì)疏松可以被放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。第三階段：患者癥狀逐漸緩解，X線(xiàn)片顯示骨質(zhì)重塑，這一過(guò)程持續(xù)約4個(gè)月。該病常表現(xiàn)為自限性，病程為4～24個(gè)月，平均時(shí)間約為6個(gè)月[10]。該臨床過(guò)程與MRI表現(xiàn)三個(gè)階段(擴(kuò)散、聚焦、殘余)相對(duì)應(yīng)。

3　臨床表現(xiàn)

該病多見(jiàn)于中年男性和孕晚期的女性[11]。臨床癥狀以無(wú)明顯誘因的膝關(guān)節(jié)疼痛為主，受累關(guān)節(jié)的疼痛可突然發(fā)生，負(fù)重時(shí)疼痛加重甚至關(guān)節(jié)功能喪失。癥狀通常在數(shù)周至數(shù)月緩解[12]。引起疼痛的原因尚不明確，考慮是多種因素導(dǎo)致，包括：骨內(nèi)壓升高刺激或破壞骨髓內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)，靜脈壓升高，伴或不伴微骨折的骨轉(zhuǎn)化增強(qiáng)刺激骨膜或關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)等[13]。疼痛可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，疼痛較重患者呈痛性步態(tài)。病程較長(zhǎng)患者有大腿肌肉萎縮，多數(shù)患者有不同程度關(guān)節(jié)積液，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。受累膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)患處感覺(jué)過(guò)敏和敲擊試驗(yàn)陽(yáng)性[14]，骨髓水腫的范圍一般與患者疼痛的時(shí)間和程度無(wú)相關(guān)性。

普通平片中的變化通常在出現(xiàn)臨床癥狀后3～6周出現(xiàn)[15]，但在平片有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)之前病變骨骼已經(jīng)有大量鈣質(zhì)流失。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松，但從出現(xiàn)癥狀至CT有陽(yáng)性表現(xiàn)需要約4周左右，CT對(duì)骨髓水腫沒(méi)有足夠的靈敏度。但是，CT掃描能在普通平片顯示正常時(shí)發(fā)現(xiàn)鈣質(zhì)流失現(xiàn)象，且對(duì)鑒別診斷有一定意義，可以應(yīng)用于對(duì)MRI檢查有禁忌證的患者。

MRI是診斷骨髓水腫的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。MRI對(duì)骨髓異常的檢查非常靈敏，骨髓水腫在MRI T1W為低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域，在T2W表現(xiàn)為高信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域。在MRI檢查中膝關(guān)節(jié)是骨髓水腫的常見(jiàn)部位[17]。MRI表現(xiàn)為彌漫性骨髓水腫、缺乏軟骨下骨質(zhì)病變以及均勻一致強(qiáng)化是特發(fā)性骨髓水腫性特征的影像學(xué)表現(xiàn)[18](見(jiàn)圖1～2)。

核素掃描可顯示病變區(qū)的核素濃聚，反映了骨的代謝活躍及炎性改變，但缺乏特異性[19]，放射性核素掃描用掃描整個(gè)身體的方式可揭示被遷移性骨髓水腫影響但沒(méi)有癥狀的部分。

4　診　　斷

診斷主要依據(jù)病史結(jié)合MRI檢查，排除其他疾病后可考慮診斷該病，要注意和缺血性骨壞死的鑒別，骨壞死通常發(fā)生于較年輕患者，男女的發(fā)病率相當(dāng)。最易受累的部位是髖關(guān)節(jié)，隨后是膝關(guān)節(jié)。Dunstan等[20]認(rèn)為，特發(fā)性骨髓水腫是局部缺血導(dǎo)致骨髓中的脂肪和造血干細(xì)胞壞死，但沒(méi)有累及骨細(xì)胞，以此與骨壞死區(qū)分，這一理論目前得到較多的支持。約80%的骨壞死患者有發(fā)病誘因，如：類(lèi)固醇應(yīng)用史，飲酒史，鐮狀紅細(xì)胞血癥，紅斑狼瘡，腎移植[9]。劉亞非等[21]對(duì)37 例膝關(guān)節(jié)MRI骨髓水腫的患者進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨密度檢查，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨髓水腫區(qū)域骨密度較對(duì)側(cè)明顯增加，而骨壞死骨髓水腫區(qū)域骨密度較對(duì)側(cè)明顯減少，兩者骨密度的差異可以作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

圖163 歲女性患者M(jìn)RI示股骨內(nèi)髁及脛骨平臺(tái)骨髓水腫

圖230 歲女性患者M(jìn)RI示髕骨骨髓水腫

現(xiàn)在研究一些可能導(dǎo)致骨壞死發(fā)生的熱點(diǎn)藥物如：噻唑烷二酮類(lèi)藥物、5羥色胺攝取抑制劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、人體免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑，這些藥物應(yīng)該避免應(yīng)用于特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫[22]。

5　治療方法

該病有自限性，治療的主要目的是減輕持久的疼痛和功能障礙。通常采用保守治療，對(duì)于保守治療無(wú)效且癥狀較重的患者可采用外科手術(shù)治療。

5.1保守治療限制負(fù)重有利于疼痛的緩解，適用于臨床癥狀明顯的各期患者。J?ger等[23]通過(guò)對(duì)50 例骨髓水腫或缺血性骨壞死患者應(yīng)用后認(rèn)為伊洛前列素可以緩解骨髓水腫綜合征或缺血性骨壞死患者的疼痛。Mayerhoefer等[24]通過(guò)對(duì)41名膝關(guān)節(jié)骨髓水腫患者口服伊洛前列素和曲馬多的隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)伊洛前列素和曲馬多對(duì)疼痛的效果類(lèi)似，但伊洛前列素組MRI表現(xiàn)恢復(fù)較明顯。Baier等[25]對(duì)20 例膝和足骨髓水腫患者分組應(yīng)用環(huán)前列腺素和二膦酸鹽后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，環(huán)前列腺素較二膦酸鹽效果更好，但差異不明顯，二者均為治療骨髓水腫的有效藥物。Bartl等[26]對(duì)兩組骨髓水腫患者分別應(yīng)用伊班膦酸鈉、止痛及部分負(fù)重治療，對(duì)比發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用伊班膦酸鈉的效果明顯好于止痛及部分負(fù)重治療方法，且能縮短疾病的病程。Simon等[27]對(duì)25名有下肢骨髓水腫的(其中5 例為膝關(guān)節(jié))專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員采用伊班膦酸鈉和大劑量維生素D治療，認(rèn)為這兩種藥物有助于疾病的恢復(fù)。Geith[28]應(yīng)用狄諾塞麥60 mg皮下注射治療膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨髓水腫，在8周內(nèi)所有患者疼痛緩解，未見(jiàn)副作用出現(xiàn)。Gao等[29]通過(guò)對(duì)40位膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨髓水腫患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為：體外沖擊波療法能較阿侖膦酸鈉+前列地爾療法較快緩解膝關(guān)節(jié)骨髓水腫患者的疼痛癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是一種有效、可靠、無(wú)創(chuàng)性的治療方法。

5.2外科治療當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)該考慮外科干預(yù)，盡管何時(shí)應(yīng)該進(jìn)行外科干預(yù)的文獻(xiàn)很少[1]。a)髓芯減壓。髓芯減壓治療骨髓水腫的研究有限，但能較快的緩解疼痛，因此，被建議應(yīng)用于劇烈疼痛不能被控制的患者[1]。b)脛骨截骨。Kesemenli等[30]采用脛骨近端楔形截骨治療21位脛骨內(nèi)髁骨髓水腫患者取得較好效果。Beckmann等[31]對(duì)三組股骨頭骨髓水腫的患者分別采用髓芯減壓、靜脈應(yīng)用伊洛前列素及兩種方法同時(shí)應(yīng)用治療，對(duì)治療效果經(jīng)長(zhǎng)期隨訪認(rèn)為髓心減壓及伊洛前列素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)股骨頭骨髓水腫的治療效果最好。

5.3行為干預(yù)適當(dāng)?shù)母深A(yù)，如戒煙、適量飲酒、增加鈣和維生素D的攝入有利于疾病恢復(fù)[30]。最近的一項(xiàng)橫斷面研究認(rèn)為，年齡、低骨鈣質(zhì)密度、性別可能影響膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨髓水腫的預(yù)后，盡管這些因素是相互作用還是獨(dú)立的尚不能確定[32]。

6　總　　結(jié)

目前許多特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫的病例被文獻(xiàn)記載，盡管現(xiàn)在圖像診斷技術(shù)較前有了很大發(fā)展，但該病的診斷仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。在疾病早期臨床和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)是非特異性的。局部骨髓水腫可在多種疾病中出現(xiàn)，如骨壞死、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等，而且這些疾病有臨床表現(xiàn)重疊部分，部分疾病預(yù)后不良，因此，早期鑒別診斷尤其重要。現(xiàn)在文獻(xiàn)中有多種治療方法被報(bào)道，該病的預(yù)后較好，治療的主要目的是減輕疼痛，避免功能障礙的產(chǎn)生，臨床可根據(jù)患者的不同情況采取不同的治療措施。

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1008-5572(2016)09-0814-04

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2015-12-09

劉丙立(1977- )，男，副主任醫(yī)師，唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科，063000。