兩種不同術式治療胸腰椎骨折的對比研究

史航，朱裕成，馬軍，李濤*，吳小濤，王楊

(1.南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院骨科，江蘇 宿遷　223800；2.東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇 南京　210009)

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兩種不同術式治療胸腰椎骨折的對比研究

史航1，朱裕成1，馬軍1，李濤1*，吳小濤2，王楊1

(1.南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院骨科，江蘇 宿遷223800；2.東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇 南京210009)

目的探討微創經皮與開放短節段椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析2013年1月至2015年1月收治的60 例胸腰椎爆裂或壓縮骨折患者的臨床資料，其中30 例采用微創經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療，30 例采用開放短節段椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療，觀察兩組患者的手術時間、術中出血量，比較兩組患者手術前后疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角情況。結果60 例患者均獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均12.8個月。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、深靜脈血栓形成等并發癥發生，無內固定物松動、斷裂。微創組手術時間、術中出血量較開放組明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后1周、末次隨訪VAS評分、傷椎前緣高度壓縮率及椎體Cobb角較術前均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后同組內不同時間點傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者同一時間點傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)。微創組術后1周疼痛緩解較開放組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時兩組患者疼痛程度相當，差異無統計學意義(P>0.05)。結論微創經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療胸腰椎骨折具有出血少、創傷小、用時少等優點，能有效恢復并維持傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，對傷椎高度恢復及脊柱后凸畸形矯正與開放手術相當，短期內對術后患者疼痛緩解優于開放手術。

微創；椎弓根螺釘；傷椎植骨；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，其手術治療方式多種多樣，短節段椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨是臨床上常用的術式[1]。近年來隨著脊柱微創技術的發展，微創治療胸腰椎骨折在臨床的應用越來越廣泛。本文回顧性分析2013年1月至2015年1月我院骨科采用微創經皮與短節段椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療60 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，對兩種不同術式的臨床療效進行對比分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究60 例患者均為新鮮單節段的胸腰段脊柱骨折(T11～L2)，不伴有脊髓神經功能損傷，術前CT掃描所有骨折椎無椎弓根骨折。微創組：男16 例，女14 例；年齡22～58 歲，平均42.5 歲。致傷原因：車禍傷11 例，墜落傷13 例，重物砸傷6 例。胸腰椎爆裂性骨折13 例，壓縮性骨折17 例。損傷節段：T112 例，T1210 例，L113 例，L25 例。受傷至手術時間1～6 d，平均2.8 d。開放組：男17 例，女13 例；年齡21～57 歲，平均41.2 歲。致傷原因：車禍傷9 例，墜落傷14 例，重物砸傷7 例。胸腰椎爆裂性骨折14 例，壓縮性骨折16 例。損傷節段：T113 例，T1212 例，L111 例，L24 例。受傷至手術時間2～7 d，平均3.1 d。兩組患者在年齡、性別、損傷節段、骨折類型、受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法60 例患者手術均由同一組醫師完成。所有患者均采用全麻、俯臥位，先對骨折椎處施行手法復位。開放組：C型臂透視定位傷椎及上下相鄰椎體，取后正中入路切口以傷椎為中心，切開皮膚、皮下及腰背肌筋膜，沿棘突兩側切開并行椎板骨膜下剝離暴露傷椎及上下相鄰椎體，在傷椎上下相鄰椎體用開口錐錐出椎弓根釘道，分別植入椎弓根螺釘共4枚，在一側選取合適鈦棒安裝撐開復位，在對側經傷椎椎弓根行椎體內植骨，完成后選取合適鈦棒固定。同理，松開未植骨側鈦棒，經傷椎椎弓根行椎體內植骨后再次固定鈦棒。微創組：C型臂透視定位傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根，分別取1.5 cm切口，穿刺針分別穿刺雙側椎弓根釘道，經椎弓根置入導絲，依次攻絲，選取合適中空椎弓根螺釘分別置入傷椎上下相鄰椎體的雙側椎弓根，透視見螺釘位置良好。經傷椎一側椎弓根放置導針，沿導針攻絲，經椎弓根放置植骨漏斗，植入適量同種異體骨，安裝同側固定棒，擰緊螺帽固定。對側同法完成植骨、固定。兩組均沖洗后縫合切口，其中開放組放置引流管一根。兩組患者術后48 h內均常規應用抗生素預防感染治療，腰部制動1個月，臥床期間適當行腰背肌功能鍛煉。

1.3觀察指標觀察兩組患者的手術時間、術中出血量。分別于術前、術后1周及末次隨訪時拍攝傷椎正側位X線片，觀測傷椎前緣高度壓縮率及椎體Cobb角。采用疼痛視覺模擬評分系統(visual analog scale，VAS)評價患者術前、術后1周、末次隨訪時疼痛情況。

2　結　　果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～18個月，平均12.8個月。患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間無椎弓根螺釘松動、斷裂，無脊髓神經損傷等并發癥。微創組患者手術時間為(70.5±8.2) min，術中出血量為(20.2±9.4) mL。開放組患者手術時間為(118.5±20.2) min，術中出血量為(310.6±42.2) mL。微創組的手術時間、術中出血量較開放組明顯減少，差異有統計學意義(t=12.1，P<0.05；t=36.8，P<0.05)。兩組患者隨訪不同時期傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度及VAS評分見表1。兩組患者術后1周、末次隨訪VAS評分、傷椎前緣高度壓縮率及椎體Cobb角較術前均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)，術后同組內不同時間點傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組患者同一時間點傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。微創組術后1周疼痛緩解較開放組明顯，差異有統計學意義(t=5.2，P<0.05)；末次隨訪時兩組患者疼痛程度相當，差異無統計學意義(t=0.5，P>0.05)。

表1　兩組患者手術前后傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度及VAS評分比較±s)

典型病例，a)開放組：49 歲男性患者，高處墜落傷致L1椎體壓縮性骨折，采用短節段椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療，手術前后影像學資料見圖1～3。b)微創組：42 歲女性患者，高處墜落傷致L1椎體壓縮性骨折，采用微創經皮椎弓根螺釘結合傷椎內植骨治療，手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1　術前側位X線片示椎體Cobb角10.2°，傷椎前緣壓縮率23.1%

3　討　　論

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，由于胸腰段是脊柱活動度的轉換區域，該區域為兩個生理弧度交界處，應力相對集中，較其他節段更易受損傷，因此脊柱骨折多發生于胸腰段(T11～L2)[2]。胸腰椎骨折的分型方法眾多，如Denis、Magerl等[3-4]提出的骨折分型系統，因其存在一定的缺陷，不能準確的指導臨床治療[5]。后期由Lee等[6]提出的胸腰椎損傷分類及評分系統(thoracolumbar injury classification and scoring system，TLICS)被廣泛應用于臨床，對于評估胸腰椎骨折具有重要的意義。

圖2　　術后1周正側位X線片示椎體Cobb角3.1°，傷椎前緣壓縮率4.2%

圖3　術后末次隨訪側位X線片示椎體Cobb角3.3°，傷椎前緣壓縮率4.3%

圖4　術前側位X線片示椎體Cobb角12.6°，傷椎前緣壓縮率24.2%

圖5　　術后1周正側位X線片示椎體Cobb角3.2°，傷椎前緣壓縮率3.8%

圖6　術后末次隨訪側位X線片示椎體Cobb角3.4°，傷椎前緣壓縮率4.1%

目前臨床上對于胸腰椎骨折的診斷相對明確，但對于其治療方案的選擇一直存在爭議，主要集中在手術治療時期的選擇，前路、后路或是前后聯合入路，后路手術時是否需要減壓或植骨，后路內固定節段的長短選擇，微創入路還是開放入路。其中短節段椎弓根螺釘內固定術是目前治療胸腰椎骨折的常用術式，該術式具有固定節段少、最大限度保留脊柱的運動功能等優點[7]，并通過對傷椎體近、遠端椎體的螺釘及連接棒撐開前后縱韌帶，對骨折椎間接復位。部分學者認為術中撐開相鄰椎弓根釘后，X線透視下雖然大多數傷椎椎體高度得以恢復，但由于椎間盤等軟組織嵌于椎體內，受壓縮的骨小梁無法恢復，導致傷椎椎體內存在“空殼”現象，成為“蛋殼樣”椎體。在長期負重的情況下將導致已經撐開的傷椎椎體高度下降，應力集中在椎弓根釘棒系統上，進而導致內固定松動或斷裂。為解決傷椎出現“空殼椎體”現象，有學者經傷椎椎弓根向椎體內植入自體骨、異體骨移植替代品或骨水泥，此技術被稱為“傷椎強化術”[8]。其目的在于重建前中柱的穩定性、避免“蛋殼效應”、防止椎體高度丟失以及骨誘導骨支架作用，在后期能維持脊柱生理曲度，防止脊柱后凸畸形并降低內固定失敗率。本研究中開放組30 例患者均采用短節段椎弓根螺釘內固定結合傷椎內植骨治療，療效確切，術后傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度及VAS評分較術前均有顯著改善，隨訪期間傷椎高度無明顯丟失，無內固定松動或斷裂。但該術式亦存在禁忌證[9]，包括Magerl A3.3型、C型骨折，或粉碎性骨折和前柱支持嚴重丟失等情況。而且對腰背部肌肉的剝離嚴重、手術時間長、術中出血量多、患者恢復周期長。

為減少開放手術的一系列弊端，微創技術得以迅速發展并廣泛應用于臨床。微創經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨術將微創技術與椎體強化技術相結合，是目前治療胸腰椎骨折的有效方法。該術式椎弓根螺釘固定為脊柱提供早期的穩定性，而經傷椎內植骨為其提供后期的穩定性，療效顯著[10]。本研究中微創組30 例患者均采用經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療，術后傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度、VAS評分較術前均顯著改善，術后無內固定物松動、斷裂等并發癥發生，與開放組患者相比療效無明顯差異。但術后1周隨訪時微創組VAS評分較開放組改善更明顯。此外，本研究中微創組患者手術時間及術中出血量較開放組明顯減少。由于微創手術對內固定器械選擇范圍較小，技術要求較高，所以有其一定的局限性，僅適應于單純壓縮性骨折、Chance骨折和后柱破壞不嚴重、椎管狹窄小于50%的爆裂骨折[11]。

綜上所述，本研究結果提示微創經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨治療胸腰椎骨折具有出血少、創傷小、用時少等優點，能有效恢復并維持傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，對傷椎高度恢復及脊柱后凸畸形矯正與開放手術相當，對術后短期內患者疼痛緩解優于開放手術，其長期療效有待于進一步研究。

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1008-5572(2016)09-0819-04

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2016-02-14

史航(1989- )，男，醫師，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院骨科，223800。

*本文通訊作者：李濤