微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合固定治療脫出型腰椎間盤突出

安小剛，丁文義，馬愛原，倪金和，劉芳宏，黃文正，李克影，趙進(jìn)薇，張海霞

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，河北 邯鄲　056002)

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微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合固定治療脫出型腰椎間盤突出

安小剛，丁文義，馬愛原，倪金和，劉芳宏，黃文正，李克影，趙進(jìn)薇，張海霞

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，河北 邯鄲056002)

目的探討采用雙側(cè)切口擴(kuò)張通道管輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合椎弓根釘固定術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療脫出型腰椎間盤突出的可能性。方法2013年4月至2014年12月收治29 例脫出型腰椎間盤突出患者，其中男16 例，女13 例；年齡31～57 歲，平均48 歲。病程3個(gè)月～11年。手術(shù)節(jié)段L3～45 例，L4～511 例，L5S113 例。采用雙側(cè)切口，不使用自由臂固定工作通道，通過(guò)調(diào)整內(nèi)外上下通道角度，擴(kuò)大上下椎板減壓范圍，完成游離間盤組織摘除。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間147 min，術(shù)中出血量146 mL，切口長(zhǎng)度兩側(cè)各25～30 mm，術(shù)后下地時(shí)間4.5 d，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。有1 例術(shù)后出現(xiàn)脛前肌肌力減退，觀察治療3個(gè)月后恢復(fù)；未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。29 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～24個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后根據(jù)JOA腰椎功能評(píng)價(jià)29分法：術(shù)前分值8～14分，平均10分；術(shù)后分值21～27分，平均25分。通過(guò)計(jì)算改善率大于75%的患者26 例，改善率50%～75%的患者3 例。術(shù)后X線顯示內(nèi)固定物位置良好，術(shù)后12個(gè)月CT平掃根據(jù)Bridwell融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)椎體間骨性融合情況：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)4 例。結(jié)論采用雙側(cè)切口MIS-TLIF治療脫出型腰椎間盤突出安全可行，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔腰椎融合固定術(shù)；雙側(cè)切口；調(diào)整通道；擴(kuò)大減壓范圍；脫出型腰椎間盤突出

隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展、脊柱外科手術(shù)的微創(chuàng)化逐漸成為一種趨勢(shì)和理念。自2003年Foley等首次報(bào)道微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以來(lái)，該技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸在臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。我科自2013年4月至2014年12月經(jīng)雙側(cè)切口擴(kuò)張通道管行MIS-TLIF手術(shù)，通過(guò)術(shù)中調(diào)整通道角度，擴(kuò)大上下椎板減壓范圍，并結(jié)合于神經(jīng)根腋下摘取游離間盤組織的方式治療脫出型腰椎間盤突出29 例，取得良好效果。本研究探討通過(guò)MIS-TLIF手術(shù)，通道下完成游離于上下椎體后方間盤組織取出并雙側(cè)固定椎間融合的可行性和安全性，分析其療效并報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共29 例，男18 例，女11 例；年齡31～57 歲，平均48 歲。病程3個(gè)月～11年，其中突然加重者3 例。手術(shù)節(jié)段L3～45 例，L4～511 例，L5S113 例。術(shù)前診斷：a)病理分型：Mcnab分型4型(椎間盤脫出)22 例，5型(椎間盤游離)7 例。b)游離于上位椎體后方3 例，下位椎體后方26 例。c)臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢放射痛22 例，同時(shí)伴有雙側(cè)下肢放射痛7 例。術(shù)前經(jīng)腰椎X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查確診。

1.2手術(shù)方法本組病例均采用全麻后俯臥位，胸、髂前及四肢加保護(hù)墊，腹部懸空，雙下肢穿彈力襪。常規(guī)術(shù)區(qū)碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。取兩側(cè)棘突旁3 cm處各插入2枚1.0 mm克氏針，C型臂X線輔助確定手術(shù)間隙和切口位置。切開皮膚及皮下，切口長(zhǎng)25～30 mm。用骨膜剝離器順行兩側(cè)剝離多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙，置入Quadrant擴(kuò)張?zhí)坠芗昂线m深度工作通道，撐開并接通纖維光源后清理局部殘留軟組織，顯露椎板外緣和上、下關(guān)節(jié)突。兩側(cè)透視確定椎弓根螺釘置入位置，對(duì)側(cè)置入椎弓根螺釘，連接棒固定，患側(cè)釘?shù)拦ソz后骨蠟封堵備用。切除上位椎體下關(guān)節(jié)突，下位椎體部分上關(guān)節(jié)突耳狀關(guān)節(jié)面和黃韌帶，根據(jù)脫出間盤位置擴(kuò)大切除上、下椎板，擴(kuò)大神經(jīng)根管。根據(jù)需要調(diào)整通道內(nèi)外傾角度10°～15°，上下傾角度10°～30°，顯露游離間盤組織，于神經(jīng)根肩部外或內(nèi)側(cè)(腋下)取出游離間盤，上下探查硬膜囊腹側(cè)及神經(jīng)根管無(wú)殘留。于直視下完成患側(cè)椎間隙減壓，取局部切除的自體骨粉碎后填充1枚合適高度的椎間融合器，椎間植骨融合。患側(cè)置入椎弓根螺釘，連接棒加壓固定。C型臂X線透視確定內(nèi)固定位置良好，沖洗，觀察無(wú)明顯出血、滲血，放置患側(cè)引流管，關(guān)閉切口。

2　結(jié)　　果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間108～186 min，平均為147 min。術(shù)中出血量82～210 mL，平均146 mL。術(shù)后均放置患側(cè)引流管自然引流，24～48 h內(nèi)拔除，引流量50～110 mL；均無(wú)需輸血。切口長(zhǎng)度兩側(cè)各25～30 mm；術(shù)后下地時(shí)間2～7 d，平均4.5 d。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)中無(wú)硬膜撕裂。有1 例術(shù)后出現(xiàn)脛前肌肌力減退，觀察治療3個(gè)月后恢復(fù)。無(wú)感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。29 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～24個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后根據(jù)JOA腰椎功能評(píng)價(jià)29分法：術(shù)前分值8～14分，平均10分；術(shù)后分值21～27分，平均25分。通過(guò)計(jì)算改善率大于75%的患者26 例；改善率50%～75%的患者3 例。術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定物位置良好。術(shù)后12個(gè)月CT平掃根據(jù)Bridwell融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)椎體間骨性融合情況[3]：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)4 例。

典型病例為一36 歲男性患者，L5S1腰椎間盤脫出，游離組織位于S1椎體后緣，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1　術(shù)前核磁矢狀位示L5S1間盤下位椎體后緣脫出

圖2　術(shù)前核磁水平位示L5S1間盤下位椎體后緣脫出，間盤組織位于S1椎體后緣

3　討　　論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科手術(shù)微創(chuàng)化越來(lái)越被臨床醫(yī)生所關(guān)注。MIS-TLIF通過(guò)分離多裂肌和最長(zhǎng)肌的天然肌間隙入路，避免了廣泛的椎旁肌肉剝離和長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)牽拉，使得術(shù)后腰背部肌肉功能較傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)有了明顯的改善[4-5]。Slucky等[6]認(rèn)為，單側(cè)椎弓根螺釘固定只能提供雙側(cè)椎弓根螺釘固定一半水平的剛度，固定節(jié)段有較多的活動(dòng)度并有偏心的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。為了達(dá)到更加穩(wěn)定的固定，本組病例均采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定，同時(shí)行患側(cè)椎間隙加壓，有利于椎間融合器的穩(wěn)定與融合。國(guó)內(nèi)徐寶山等[7]通過(guò)經(jīng)腰椎椎間孔開窗入路的設(shè)計(jì)和解剖學(xué)測(cè)量應(yīng)用于臨床研究，采用可移動(dòng)脊柱內(nèi)鏡輔助經(jīng)椎間孔開窗入路髓核摘除術(shù)，探查神經(jīng)根腹側(cè)脫出的椎間盤，徹底摘除游離髓核和突出的髓核，摘除椎間盤內(nèi)破碎的髓核。

圖3　術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)固定釘棒 位置及L5S1融合器位置良好

本組病例采用Quadrant擴(kuò)張?zhí)坠芗癤-Tube工作通道，摘除游離于上位椎體后緣和下位椎體后緣的椎間盤組織。為了更方便上、下、內(nèi)、外方向的椎板、椎管、硬膜、神經(jīng)根、間盤組織顯露，調(diào)整通道的角度，因而不使用自由臂，不固定工作通道，可根據(jù)需要手動(dòng)調(diào)節(jié)通道角度，這樣可充分顯露患側(cè)椎板及上、下關(guān)節(jié)突，并可做椎板、下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突及黃韌帶的切除，盡可能的顯露下位神經(jīng)根和游離于椎管內(nèi)的間盤組織。傳統(tǒng)TLIF在摘除上位椎體后緣游離椎間盤組織時(shí)，或進(jìn)行椎間融合器植入操作時(shí)，因上位神經(jīng)根顯露不充分，因此存在上位神經(jīng)根的騷擾，理論上存在上位神經(jīng)根損傷的可能。MIS-TLIF無(wú)法顯露上位神經(jīng)根，也同樣存在一定的上位神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中有1 例出現(xiàn)術(shù)后脛前肌肌力減退，就是游離間盤位于上位椎體后緣，術(shù)中摘除該組織時(shí)騷擾上位神經(jīng)根所致。因此，術(shù)中需做好上位椎板的充分減壓及上位神經(jīng)根的保護(hù)。

游離于椎管內(nèi)間盤組織絕大部分均比較完整，一般為1～2塊較大組織，對(duì)硬膜及神經(jīng)根壓迫比較嚴(yán)重，有時(shí)難于自神經(jīng)根肩上取出，尤其是上位神經(jīng)根。所以本組病例中有4 例是從神經(jīng)根腋下取出。取出時(shí)應(yīng)注意輕柔，并向尾側(cè)牽出，防止對(duì)硬膜及神經(jīng)根的逆向牽拉而造成損傷。較大游離塊取出后，應(yīng)注意進(jìn)一步探查硬膜腹側(cè)是否還有小碎片殘留，防止短期內(nèi)復(fù)發(fā)和下肢根性疼痛不緩解。

相比傳統(tǒng)開放式全椎板切除手術(shù)治療脫出型腰椎間盤突出，MIS-TLIF手術(shù)能進(jìn)一步減少對(duì)正常組織包括肌肉及骨性結(jié)構(gòu)的損傷和對(duì)硬膜、神經(jīng)根的牽拉，切口小，失血量少，早期下地活動(dòng)，住院時(shí)間短，兩側(cè)入路均可行游離間盤摘除，更加微創(chuàng)，并且能夠獲得很好的椎間骨性融合。直視下操作，降低了神經(jīng)及硬膜誤傷的可能性。但需要在一個(gè)相對(duì)狹窄的空間里完成，初學(xué)者必須具備扎實(shí)的局部解剖知識(shí)和嫻熟的腰椎開放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本術(shù)式是否降低感染率有待進(jìn)一步總結(jié)。

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1008-5572(2016)09-0822-03

R681.5+3

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2015-12-21

安小剛(1964- )，男，主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，056002。