腕關節橈側入路雙鋼板技術治療橈骨遠端骨折

王安硈，陳志堅，葛旻，周瀛梁，陳富強，沈珊安

(上海市第二人民醫院骨科，上海　200011)

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腕關節橈側入路雙鋼板技術治療橈骨遠端骨折

王安硈，陳志堅，葛旻，周瀛梁，陳富強，沈珊安

(上海市第二人民醫院骨科，上海200011)

目的探討通過腕關節橈側切口植入雙鋼板治療橈骨遠端骨折的臨床療效及手術方法。方法自2013年2月至2015年5月對21 例橈骨遠端骨折患者行切開復位內固定手術治療。男8 例，女13 例；年齡26～71 歲，平均47.2 歲。按AO骨折分型，C1型4 例，C2型10 例，C3型7 例。所有患者均通過腕關節橈側入路行骨折復位，于橈骨遠端橈掌側植入兩塊2.4 mm支撐鋼板固定。結果21 例患者均在術后3個月復查X線片獲得骨性愈合影像學表現，未出現局部感染，橈動脈損傷，正中神經損傷等重大并發癥。末次隨訪時Gartland-Werley評分平均3.2分(1～14分)，優12 例，良8 例，中1 例，優良率95.2%。結論腕關節橈側入路雙鋼板技術治療橈骨遠端骨折臨床療效較好，軟組織損傷小，具有較高的臨床應用價值。

橈側入路；雙鋼板；橈骨遠端骨折

橈骨遠端骨折在臨床急診骨折中約占17%，是一種較為常見的骨折類型[1]，由于骨折類型多樣，機制復雜，不恰當的治療將對關節功能產生較大影響。隨著Rikli等[2]提出了橈骨遠端“三柱”理論，雙鋼板技術治療橈骨遠端粉碎性骨折開始應用于臨床。上海市第二人民醫院骨科于2013年2月至2015年5月通過腕關節橈側入路采用雙鋼板技術固定治療21 例橈骨遠端C型骨折患者，獲得良好療效，現總結報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料自2013年2月至2015年5月共收治橈骨遠端粉碎性骨折患者21 例。其中，男8 例，女13 例；平均年齡47.2 歲(26～71 歲)。按AO骨折分型，C1型4 例，C2型10 例，C3型7 例。按受傷機制分類，交通車禍傷8 例，跌倒傷13 例。

1.2手術方法患者平臥，臂叢麻醉后先行患肢手法持續牽引復位。常規消毒鋪巾后于腕關節橈側，自橈骨莖突向近端延伸作長約6 cm直切口。于皮下分離找出橈神經淺支并牽開保護，部分剝離肱橈肌止點并向背側牽開肱橈肌腱暴露腕關節橈側柱骨面，向尺側牽開橈側腕屈肌，深淺屈指肌腱，緊貼橈骨掌側面切斷并剝離旋前方肌，暴露腕關節中間柱骨面。予骨折塊復位后雙鋼板分別行中間柱及橈側柱骨塊固定。

1.3功能鍛煉根據骨折穩定性和術中骨折固定牢固程度，盡早開始關節功能鍛煉。骨折穩定，固定牢固者術后即開始腕關節屈伸活動度鍛煉；骨折不穩定，非牢固固定者短臂石膏托固定2周后去除石膏開始功能鍛煉。

1.4評價方法腕關節臨床功能評價采用Gartland-Werley評分量表[3]，優0～2分，良3～8分，中9～20分，差大于等于21分。

影像學評價：于術后1、3、6個月復查患側腕關節正側位片，明確骨折愈合情況，測量橈骨掌傾角和尺偏角，并觀察有無橈骨軸向短縮以及關節面臺階。觀察記錄有無橈神經淺支損傷、正中神經損傷、橈動脈損傷及局部感染病例。

2　結　　果

本組21 例患者術后平均隨訪18.3個月(6～27個月)。所有患者均在內固定手術后3個月復查X線片中獲得骨性愈合影像學變現。根據末次X線片復查測量橈骨遠端掌傾角平均13.4°(8°～20°)，尺偏角平均23.1°(18°～27°)。橈骨遠端關節面均平整，無明顯臺階。所有患者于末次隨訪時Gartland-Werley評分平均3.2分(1～14分)，優12 例，良8 例，中1 例，優良率95.2%。

至末次隨訪時，所有患者中未出現局部感染，橈動脈損傷，正中神經損傷等重大并發癥。1 例患者術后出現虎口區淺感覺減退，無伸拇伸指肌力減退，考慮為橈神經淺支牽拉傷，予甲鈷胺口服，術后2個月癥狀緩解消失。典型病例影像學資料見圖1～4。

3　討　　論

橈骨遠端骨折常常影響腕關節的穩定性及關節面的平整性，因此給予正確合理的治療方式對于關節的功能預后十分重要。一般認為關節面臺階大于2 mm或者不穩定的骨折即需要手術治療，從而有效復位骨折塊并給予堅強固定，并為早期進行術后功能鍛煉，最大限度恢復腕關節功能打下良好基礎[4]。

對于骨折粉碎程度較重，骨折塊較多的C型橈骨遠端骨折，傳統的單鋼板內固定治療常常無法完全覆蓋和固定所有骨折塊，從而導致骨折復位不佳和固定不牢靠，影響臨床治療效果和關節功能預后。以“三柱”理論為基礎，Peine和Rikli等[5-6]學者認為單鋼板固定往往不能滿足橈骨遠端雙柱骨折穩定固定的要求，嘗試使用雙鋼板對雙柱骨折進行分別固定，獲得了良好的效果，并認為雙鋼板技術能更好地確保骨折塊獲得解剖復位，骨折固定更堅強，最終減少腕關節出現創傷性關節炎風險。這一理論技術的應用也獲得了相關生物力學及臨床研究的支持。Cheng等[7]通過尸體進行生物力學測定比較橈背側雙鋼板和掌側單鋼板固定橈骨遠端骨折，結果顯示前種固定方式的牢固性及抗疲勞強度都優于后者。王天兵等[8]對一組10 例橈骨遠端粉碎性骨折患者使用雙鋼板技術進行內固定治療，平均隨訪14個月，臨床優良率高達90%。

圖1　術前腕關節正側位X線片示左橈骨遠端粉碎性骨折

圖2　術中作腕關節橈側切口，分離找出橈神經淺支

圖3　骨折復位并植入內固定鋼板

圖4　術后腕關節正側位X線片示骨折復位良好，固定穩定

對于雙鋼板技術的手術入路和鋼板放置位置，目前尚存有爭議。由于橈骨遠端骨折患者中遠端骨塊背側移位更為常見，Rikli等[2]選擇通過背側入路在橈背側分別放置兩塊鋼板以獲得更好的固定效果，而2.4 mm鎖定鋼板的推出也減少了伸肌腱騎跨鋼板引起的磨損和斷裂風險[9-10]。然而倪明等[11]則認為除了肌腱磨損問題仍然不可忽視外，傳統背側切口暴露和固定橈骨莖突困難，術中需大范圍剝離腕背部軟組織才能較好地復位和固定橈側柱骨塊，建議使用掌側切口進行橈掌側雙鋼板固定，但存在正中神經主干、掌皮支及橈動脈損傷的風險。

本組病例嘗試采用橈側入路，目的在于通過較小的軟組織剝離行雙鋼板技術治療橈骨遠端骨折，從而減少軟組織創傷，同時更簡易地暴露和復位固定骨折塊。此入路優點在于：a)切口下方的橈神經淺支較為表淺，易于術中找出并分離保護，除此之外入路中無其他重要血管神經走形，手術更為安全；b)切口下方即為橈骨莖突，橈側柱骨折復位和鋼板放置極其便利，解決了傳統入路中橈側柱骨塊暴露不佳的問題；c)經肱橈肌及橈側腕屈肌間隙鈍性分離進入，向兩側牽開肌腱后即可暴露橈骨中間柱骨塊，固定中間柱無需較大軟組織剝離。同時，結合筆者經驗，我們總結該入路手術要點為：a)作手術切口切皮時要小心輕柔，因此處橈神經淺支位置表淺，要避免切口過深直接割傷；b)橈神經淺支在前臂橈側，腕關節上方約5 cm處淺出，雖位置相對固定易于找到，但時常出現分為2～3支分支的情況，需仔細找出切口范圍內可能存在的所有分支，避免只分離保護其中一支而損傷其他分支；c)自橈骨側方切斷旋前方肌后緊貼骨面向尺側分離，可安全暴露腕關節中間柱骨塊，無損傷正中神經及橈動脈風險。

[1]姜柏林，姜保國.橈骨遠端骨折的治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2009，11(6)：577-580.

[2]Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(4)：588-592.

[3]Gartland JJ，Werley CW.Evaluation of healed Colles′fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(4)：895-907.

[4]Helmerhorst GT，Kloen P.Orthogonal plating of intra-articular distal radius fractures with all associated radial column fracture via a single volar approach[J].Injury，2012，43(8)：1307-1312.

[5]Peine R，Rikli DA，Hoffmann R，etal.Comparison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius：a biomechanical study[J].Journal of Hand Surgery(Am)，2000，25(2)：29-33.

[6]Rikli DA，Curtis R，Schilling C，etal.The potential of bioresorbable plates and screws in distal radius fracture fixation[J].Injury，2002，33(2)：77-83.

[7]Cheng HY，Lin CL，Lin YH，etal.Biomechanical evaluation of the modified double-plating fixation for the distal radius fracture[J].Clin Biomech(Br)，2007，22(5)：510-517.

[8]王天兵，陳建海，顏勇卿，等.背側雙板固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].中華手外科雜志，2011，27(1)：4-6.

[9]伏治國，張曦，董啟榕，等.背側雙鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端伸直型不穩定骨折[J].中華創傷雜志，2013，29(6)：532-535.

[10]Celler L，Bemstein M，Carli A，etal.Efficacy of different fixation devices in maitaining anatomical reduction for Surgically managed distal radius fractures[J].Can J Surg，2009，52(5)：161-166.

[11]倪明，丁菊紅，尹偉忠，等.掌橈側雙鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折21 例[J].中華創傷雜志，2014，30(9)：930-931.

1008-5572(2016)09-0837-03

上海市黃浦區衛生系統優秀青年人才培養計劃(2013—2016年度)

R683.41

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2016-02-14

王安硈(1983- )，男，主治醫師，上海市第二人民醫院骨科，200011。