鎖定鋼板聯合重建鋼板治療C2型股骨遠端骨折

張俊，沈燕國，邱永敏，尹偉忠，丁菊紅，曹師鋒

(上海市浦東新區人民醫院骨科，上海　201299)

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鎖定鋼板聯合重建鋼板治療C2型股骨遠端骨折

張俊，沈燕國，邱永敏，尹偉忠，丁菊紅，曹師鋒

(上海市浦東新區人民醫院骨科，上海201299)

目的探討鎖定鋼板聯合重建鋼板內固定治療C2型股骨遠端骨折的臨床療效。方法隨訪分析2008年8月至2014年8月運用外側鎖定鋼板聯合內側重建鋼板內固定治療的18 例C2型股骨遠端骨折，男8 例，女10 例，年齡36～80 歲，平均56 歲。摔傷8 例，車禍傷10 例。結果本組病例均獲隨訪，時間12～48個月，平均(23.2±10.1)個月。骨折愈合時間12～40周，平均(19.8±7.2)周。2 例發生延遲愈合，限制負重后均愈合。末次隨訪時膝關節活動度95°～135°，平均(114.7±13.3)°，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)0～3分，平均(1.0±0.9)分，1 例在長時間行走時出現輕中度疼痛，口服非甾體抗炎藥后癥狀明顯緩解。根據Schatzter-Lambert評分系統，優7 例，良8 例，可3 例，優良率83.3%。結論鎖定鋼板聯合重建鋼板內固定是治療C2型股骨遠端骨折的有效方法。

股骨遠端骨折；鎖定鋼板；重建鋼板

股骨遠端骨折約占全身骨折的0.4%和股骨骨折的3%，主要發生于30 歲左右的年輕男性和70 歲左右的老年女性，常見的原因是年輕患者的高能量損傷和老年患者的意外摔傷[1]。除非特殊情況，手術治療是一個標準方式，由于手術方式和內植物的革新，非手術治療已經基本不予以考慮[2]。自從20世紀90年代后期外側鎖定鋼板技術出現以后，外側鎖定鋼板已經成為股骨遠端骨折最流行的內固定方式[3]。但也有較多文獻[4-7]報道外側鎖定鋼板術后仍有較多的并發癥。為了避免單側鋼板可能出現的并發癥，我科于2008年8月至2014年8月對18 例C2型股骨遠端骨折采用外側鎖定鋼板聯合內側重建鋼板內固定治療，療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組18 例，男8 例，女10 例；年齡36～80 歲，平均56 歲；均為閉合性骨折。左側9 例，右側9 例。致傷原因：摔傷8 例，車禍傷10 例。根據AO/OTA分型，C2型18 例。急診常規予以骨折適當手法復位、石膏托外固定或脛骨結節骨牽引，同時予以消腫脫水，待腫脹明顯消退時進行手術。受傷至手術時間5～11 d，平均6.9 d。內固定方式：股骨遠端外側鎖定鋼板聯合內側重建鋼板。

1.2手術方法在腰硬聯合麻醉或全麻滿意后取仰臥位，患側膝關節下使用膝枕利于手術操作，大腿根部上氣囊止血帶。采用股骨遠端前外側入路，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，沿股外側肌與股直肌間隙進入，沿股中間肌遠段外側緣順肌纖維方向切開，切開外側支持帶和膝關節囊，骨膜下剝離、顯露股骨遠端骨折端，直視下通過牽引或者手法復位，恢復下肢力線，維持牽引與固定。外側解剖鎖定鋼板應用于股骨外側，跨過骨折粉碎區域，骨折近端、遠端螺釘固定。股骨遠端內側做輔助小切口，應用重建鋼板支撐固定股骨遠端內側壁。根據骨缺損情況植入人工骨，其中10 例植骨。術中檢查骨折固定牢固程度并用C型臂X線機透視確認內固定良好后徹底沖洗傷口，修復周圍軟組織，放置引流管后逐層關閉傷口。

1.3術后處理術后常規使用鎮痛泵及口服止痛藥。術后抬高患肢，常規使用消腫藥物至腫脹明顯消退，均給予低分子肝素鈣7～10 d抗深靜脈血栓形成治療，術后48 h內拔除引流管。術后第1天即行足趾及踝關節主動及被動活動，并鼓勵患者在床上進行膝關節功能鍛煉，術后第2天輔以CPM機進行膝關節功能鍛煉，術后第3天開始逐漸加大膝關節主被動鍛煉幅度，以輕度疼痛為原則。術后3個月內每個月隨訪1次，3個月后每2個月隨訪1次。術后X線片示骨折愈合后方可完全負重，并鼓勵患者逐步恢復日常工作。隨訪內容包括術后近期并發癥、骨折愈合時間及膝關節活動度。采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)對疼痛進行評估，其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。采用Schatzter-Lambert股骨遠端骨折療效評分系統[8]評定膝關節療效。

2　結　　果

手術切口均Ⅰ期愈合，無一例患者發生深部感染，無血管、神經損傷發生。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均(23.2±10.1)個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間12～40周，平均(19.8±7.2)周。其中2 例發生延遲愈合，限制負重后分別于32及40周愈合，術后無一例發生內固定松動或斷裂。末次隨訪時患者膝關節活動度95°～135°，平均(114.7±13.3)°，未出現明顯的膝關節僵硬。VAS評分0～3分，平均(1.0±0.9)分，其中1 例在長時間行走時出現輕中度疼痛，給予口服非甾體抗炎藥后癥狀明顯緩解。根據Schatzter-Lambert股骨遠端骨折療效評分系統評定療效，優7 例，良8 例，可3 例，優良率83.3%。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1　術前正側位X線片示股骨遠端C2型骨折

圖2　雙鋼板固定術后16個月正側位X線片示固定良好

3　討　　論

股骨遠端干骺端粉碎性骨折由于干骺端骨皮質粉碎，容易發生骨折復位丟失或者再移位，如果復位及固定效果不好，對膝關節功能有極大影響[9]。目前主流觀點認為：關節面解剖復位，恢復肢體的長度、力線和軸線，骨折端穩定的固定，盡量減少對骨折端血供的破壞，以及早期功能鍛煉，這些是獲得膝關節最佳功能的先決條件。鎖定鋼板已成為股骨遠端骨折最流行的內固定方式[3]。鎖定鋼板通過鋼板與螺釘之間的鎖定，具有良好的成角穩定性，因此廣泛應用于治療關節周圍骨折和骨質疏松性骨折。

許多學者采用外側鎖定鋼板治療股骨遠端骨折取得了滿意的療效。Dorsi等[10]運用外側鎖定鋼板治療24 例股骨遠端骨折患者，平均73 歲，受傷原因為骨質疏松引起的低能量損傷，按照AO/OTA分型，A型20 例，B型1 例，C型3 例。所有骨折平均愈合時間為13.48周，術后6個月膝關節功能活動度超過100°，術后6個月膝關節功能評分滿意，沒有內固定失敗、骨折不愈合以及感染病例，但是6 例在術后早期出現深靜脈血栓。該組病例主要為A型骨折，外側鎖定鋼板治療A型股骨遠端骨折可以發揮良好的固定作用。

對于C型骨折，特別是高能量損傷性骨折固定效果不確切。Hoffmann等[4]統計分析243 例股骨遠端骨折，其中111 例骨折采用外側鎖定鋼板治療，受傷原因包括41 例低能量摔傷，64 例高能量損傷，6 例情況不詳。按照AO/OTA分型，A型44 例，B型4 例，C型63 例。結果發現：83 例(74.8%)骨折愈合，20 例(18.0%)骨折不愈合，20 例不愈合患者中有4 例為頑固性不愈合，11 例(9.9%)為內固定失敗。該組病例主要為C型骨折，同時以高能量損傷為主，治療效果相比A型骨折差。

股骨遠端粉碎性骨折的治療充滿挑戰性。治療的困難主要在于這種骨折往往是高能量損傷，從而導致粉碎性骨折，骨的丟失以及骨折的不穩定[11]。外側鎖定鋼板雖然可以提供良好的固定，但是在功能鍛煉時部分患者會出現內側骨折塊的微動與移位，這時醫師往往會將骨折的穩定放在首位，將患者的功能鍛煉延后，而這樣帶來的后果是患者功能恢復較差，甚至需要行第二次松解手術才能獲得一定的膝關節屈曲度。同時，這種微動與移位的存在也會導致骨折愈合不良甚至不愈合，患者在負重以后很容易發生內固定斷裂[12]。因此，有學者[13-15]認為外側鋼板聯合內側鋼板支撐固定，可能會提高固定的穩定性，進而改善療效。Khalil等[14]運用外側鎖定鋼板和內側支撐鋼板治療12 例C3型骨折，所有骨折均愈合，無骨折不愈合或延遲愈合，沒有傷口并發癥或內固定失敗病例，治療效果：2 例(16.7%)優，5 例(41.7%)良，3 例(25%)可，2 例(16.7%)差。作者認為內側支撐鋼板增加了內植物的強度和穩定性，有利于植骨填塞，有利于早期功能鍛煉，同時避免骨折復位丟失。馬寧等[15]運用雙鋼板治療13 例骨折(A3型7 例，C2型6 例)，單鋼板治療20 例(A3型12 例，C2型8 例)，結果發現：術中出血量、骨折愈合時間沒有差異；單鋼板組有6 例膝關節內、外翻畸形，雙鋼板組無，兩組差異有統計學意義。作者認為：雙鋼板組可以減少術后膝關節內外翻畸形的發生率；雙鋼板固定解決了單鋼板偏心型固定不穩定的弊端，而且固定的軸線接近股骨中線，應力分布均勻，符合骨折固定的生物力學[16]，使骨折固定更加穩定；同時發揮外側鋼板的支撐穩定作用和內側鋼板的內夾板作用，在股骨愈合過程中起到支撐股骨內側壁及阻擋移位防止膝關節外翻的作用，為骨折斷端創造穩定的環境，有利于骨折患者的早期功能鍛煉。

但是雙鋼板固定也有不足之處，如軟組織的廣泛剝離，可能導致膝關節活動度的影響。Sanders等[13]治療的患者膝關節功能差認為可能的原因之一是內側鋼板的放置增加了軟組織的剝離，從而增加了膝關節的攣縮。本組病例治療效果較好，膝關節屈曲幅度均大于90°，可能的原因包括術中肌間隙剝離，雙側鋼板堅強固定，內側結構性植骨重建內側穩定性，術后早期功能鍛煉防止軟組織的黏連，以及術后密切的隨訪指導患者進一步的功能鍛煉。

綜上所述，股骨遠端外側鎖定鋼板聯合內側重建鋼板內固定是治療C2型股骨遠端骨折的有效方法之一。但是本研究隨訪時間短，研究病例少，尚需長時間大樣本的觀察研究。

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1008-5572(2016)09-0841-04

上海市浦東新區人民醫院科技項目(PRkt 2014-02)

R683.42

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2015-11-05

張俊(1982- )，男，主治醫師，上海市浦東新區人民醫院骨科，201299。