腰椎骨軟骨瘤1 例報告并國內135 例文獻復習

廖小林，劉銳，黃有榮

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧　530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院骨科，廣西 南寧　530011)

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腰椎骨軟骨瘤1 例報告并國內135 例文獻復習

廖小林1，劉銳2，黃有榮2

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院骨科，廣西 南寧530011)

1　病例資料

患者，女性，42 歲，因“腰痛伴左下肢后外側放射麻痛1年余”入院。查體：左下肢后外側放射麻痛，麻痛自左臀部、左大腿后側、左小腿后外側向足底放射，左足底皮膚淺感覺較對側減退，肌力正常。腰椎X線未發現顯著異常。腰部CT：L5右側椎弓上關節突見一不規則骨性突起突向椎管內，大小約10 mm×7 mm×12 mm，相應硬膜囊右緣受壓(見圖1)。MRI提示：L4～5平面右側小關節處可見一低信號凸起，相應硬膜囊右緣受壓，考慮椎間盤平面畸胎瘤或脂肪瘤(見圖2)。診斷為L5上關節突骨軟骨瘤。手術：全麻下行腰椎后路椎管減壓腫瘤摘除L4～5植骨椎弓根螺釘內固定術(見圖3)，取腰椎后正中切口，見L5右側上關節突一骨性突起，壓迫硬膜囊，咬除L4雙側椎板及L5椎板上緣部分，咬除黃韌帶，將右側L5椎弓板及腫瘤組織切除干凈，切除腫物約12 mm×8 mm×12 mm，表面可見軟骨帽，術后送病理檢查。術后病理報告：L5上關節突骨軟骨瘤。術后腰痛緩解，左下肢麻木癥狀恢復良好，術后隨訪1年腰部及下肢癥狀消失，腫瘤無復發(見圖4)。

圖1　術前CT示L5右側椎弓上關節突一大小約10 mm×7 mm×12 mm骨性突起

2　討　　論

2.1脊柱骨軟骨瘤發病特點分析截止到筆者投稿前，國內共報道135 例脊柱骨軟骨瘤，共計169個病變，其中119 例為孤立性骨軟骨瘤，多發骨軟骨瘤病8 例，脊柱巨大骨軟骨瘤8 例(累及3個椎體以上)；病程最短30 d，最長17年，平均(25.18±16.92)個月；發病年齡最小3 歲，最大78 歲，平均(35.24±17.47) 歲；男女比約為2.38︰1。Albrecht等[1]分析了既往文獻報告的130 例脊柱骨軟骨瘤患者，男女比例約為1.5︰1～2.5︰1；其中96 例為孤立性脊柱骨軟骨瘤患者，平均年齡為30 歲。國內所報告病例發病年齡偏大，可能與國內患者病程長，就診時間較晚有關。

圖2　MRI示L4～5平面右側小關節處可見一低信號凸起，相應硬膜囊右緣受壓

圖3術后腰椎正位X線片示L5右側椎板及瘤體切除，L4～5椎弓根螺釘內固定圖4術后腰椎側位X線片示L4～5椎弓根螺釘內固定在位

本病變可累及任何脊柱節段，169個病椎中，最好發于頸椎，共計63 例(37.28%)，其次依次為胸、腰、骶段，分別為54 例(31.96%)、44 例(26.03%)、8 例(4.73%)。剛出生時的椎骨有3個骨化中心，在青春期出現5個次級骨化中心，這些骨化中心在發育過程中可因發育異常或骺板頻繁遭受微小創傷而導致骨軟骨瘤的發生[2]。通常認為，頸椎骨軟骨瘤之所以多發，與其活動度大，應力集中最大，更易使椎體骺板造成微創傷有關[1]，微創傷長期積累最終導致骺軟骨錯構而產生軟骨瘤。頸椎高度的活動度和相對集中應力，可以加快或誘發神經結構侵害，從而出現臨床表現，促使患者就診。另外，脊柱各節段次級骨化中心骨化時間不一樣，頸椎次級骨化中心在青春期骨化，25 歲左右胸椎次級骨化中心骨化，腰椎、骶椎的次級骨化中心大約在30 歲骨化。生長發育迅速的次級骨化中心，軟骨錯構發生機會較大，進而發生骨軟骨瘤的機會也隨之上升[3]。頸椎次級骨化中心骨化時間最早完成，因此頸椎發病率高于胸腰椎；腰椎雖然活動范圍遠大于胸椎，但因其次級骨化中心骨化時間較胸椎晚，故其發病率少于胸椎。

椎體任何部位均可發生骨軟骨瘤，在所有169個病變中，主要發生在椎板、關節突、椎體，分別為71 例(42.01%)、30例(17.75%)、27例(15.98%)，橫突較少見為10例(5.9%)。究其原因可能為這些部位的軟骨瘤易引起神經根或脊髓壓迫癥狀，促使患者就診。發生在肋骨頭并通過椎間孔長入椎管引起脊髓壓迫者國內外均較罕見[4，5]。本病的發展多為良性，極少惡變，所報告119 例孤立性骨軟骨瘤病例中，91 例患者獲得隨訪，有1 例復發惡變，1 例7年后復發于對側椎弓，惡變率為1.09%，與國外相關報道孤立性骨軟骨瘤惡變率為1%[6]，結論相近。

2.2臨床表現脊柱骨軟骨瘤臨床表現可有多種，早期與其他椎管內占位性病變難以鑒別，不具特異性，多無癥狀或僅為局部疼痛不適。所報告病例中，14 例癥狀主要表現為局部輕微不適或發現無痛性增大包塊。當瘤體突入椎管內時，主要表現出脊髓或神經根受壓而引起的漸進性癥狀和體征，所報告127 例單發脊柱骨軟骨瘤患者中，94 例出現不同程度神經損害表現，占74%，主要為神經分布區感覺減退、感覺過敏或刺痛甚至消失、腱反射亢進或消失、病理反射陽性等，其中10 例患者出現二便失禁、不全癱或全癱，脊髓拴系綜合征患者亦有報道[7]。

2.3脊柱骨軟骨瘤診斷骨軟骨瘤在影像學上典型表現為有蒂或無蒂的骨樣突起，皮質和松質與正常骨相連，腫瘤尖端可見透亮軟骨陰影，相間不規則鈣化或骨化影。脊柱骨軟骨瘤好發于椎體附件，早期診斷困難，多數病例是因發生脊髓或神經根壓迫癥狀經詳細影像檢查時才發現。由于脊柱結構在空間上較復雜，椎體及其附件在X線片上易相互遮蓋，骨軟骨瘤X線片有時可見椎體及附件結構紊亂，椎管內高密度陰影等。X線僅能發現部分病變，所有病例中有115 例行X線檢查，僅51 例(44.3%)可見異常，26 例(22.6%)得到確診。雖然X線片確診率低，但可幫助定位及排除其他疾患如結核、惡性腫瘤等，且檢查容易被患者接受，而CT及MRI檢查對診斷有特殊意義。135 例患者中有91 例行CT檢查，83 例做到了正確定性，準確定性率大于90%；CT可清楚地顯示腫瘤的軟骨和骨化部分，評估瘤體延伸范圍及附著點，在掃描平面上往往可找到與椎體或其附件相連的蒂部，對明確診斷及術中定位有較高參考價值。MRI檢查對于骨性結構影像對比度不如CT清楚，但在顯示脊髓壓迫以及腫瘤與周邊軟組織關系方面優于CT。MRI特點是通過T1或T2加權像來辨認腫塊軟骨層和骨化的基底組織，骨軟骨瘤T1WI信號強度不均勻，其中皮質骨成分多的部位為低信號，中央含松質骨區為中等強度信號，瘤體與椎體相延續，在T2WI中骨軟骨瘤中心區的信號強度偏高，若無軟骨帽的脊柱骨軟骨瘤，T1WI、T2WI均呈低信號。借助MRI檢查可以對腫瘤與周圍組織(尤其是脊髓和神經根)的關系進行評價。因此，臨床懷疑本病的患者應當行CT或MRI檢查，對提高此病的術前診斷率、減少誤診及早治療有很大幫助。

2.4治療及預后脊柱骨軟骨瘤病易對脊髓及神經根造成壓迫，導致嚴重后果，治療不及時，將使脊髓及神經根產生不可復性損害，因此壓迫脊髓或神經根產生癥狀的患者須積極手術治療。筆者認為無癥狀的突出椎管內骨軟骨瘤一般也需手術治療，因為骨軟骨瘤雖屬良性腫瘤，但本病生長部位特殊，容易累及椎管內組織。手術方式主要為傳統開放式手術，大部分可獲得良好療效，姜亮等[8]收治21 例脊柱骨軟骨瘤患者，均行開放手術切除治療，17 例獲得隨訪均恢復良好。手術通常選用后正中入路，大部分可充分顯露病變節段及上下相鄰節段椎板和關節突，將腫瘤徹底切除。腫瘤向前方或側前方長入腹側者，可采取側前方入路。近年來也有學者嘗試采用脊柱微創方法治療脊柱骨軟骨瘤[9-10]，但其對術者手術經驗及操作要求較高，遠期效果有待更多病例及進一步隨訪證實。無論何種手術方式，均需將瘤體、軟骨帽及周圍部分骨質徹底切除，防止復發。

影響手術預后的因素主要是術前患者的骨軟骨瘤對神經系統造成的損傷及瘤體的位置，術前脊髓損傷癥狀越重，術后神經功能恢復越差。大部分患者術后神經功能完全或部分恢復。所報告135名病例中，132 例采用手術切除治療，其中98 例有隨訪記錄，87 例恢復良好，2 例不全癱癥狀部分恢復，4 例全癱癥狀無恢復，2 例全癱癥狀部分恢復，2 例術后復發[11-12]，1 例術后死亡。本病術后預后良好。

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1008-5572(2016)09-0862-03

2016-01-21

廖小林(1990- )，男，研究生在讀，廣西中醫藥大學，530001。