新醫改形勢下Z省中藥飲片加成政策對中醫醫院影響研究

摘要：本文通過訪談、問卷調查及文獻檢索等方法，研究Z省中藥飲片加成政策對公立中醫醫院的影響（以下簡稱“中醫醫院”），得出中藥飲片加成收入是中醫醫院業務收入的重要部分，如果中藥飲片加成政策調整或實行零差率將對中醫醫院產生重大影響的結論。因此，保留或適當調整中藥飲片加成政策，完善中醫藥價格機制，鼓勵規范合理使用中藥飲片，在醫院內部改革中充分發揮中醫藥的特色。同時，財政加大專項補助等相應配套措施，由此，將會對公立中醫醫院產生積極的影響。

關鍵詞：新醫改 中藥飲片 加成政策 影響

1954年，我國出臺了“醫院藥品價格加成政策”，即醫院銷售藥品時，以實際購進價格為基礎，順加加價率基礎上所得的加成收入為藥品加成。藥品加成收入是指醫院藥品收入與進價（會計核算上的藥品費）之間的差額。計算公式為：藥品加成收入=藥品收入-藥品費=藥品費×藥品加成率。新醫改前，藥品加成收入是醫院補償的重要來源，2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出逐步改革或取消藥品加成政策。

一、Z省中藥飲片加成情況

（一）保留加成政策有利于中藥飲片的使用

Z省公立醫院綜合改革按照“總量控制、結構調整”的原則，實行藥品零差率。為促進中醫藥事業的發展，鼓勵使用中醫中藥，Z省公立醫院改革時保留了中藥飲片加成政策，并將中藥飲片加成收入作為醫改方案測算時對中醫醫院補償的重要部分，保留中藥飲片加成，一定程序上保障了中藥飲片的使用，對中醫藥特色的發揮起到了積極的推動作用。

（二）中藥飲片收入快速增長且占比提高

醫改后西藥和中成藥實行零差率。近幾年，Z省公立中醫醫院藥品收入漲幅有所下降，而中藥飲片收入快速增長，漲幅大于藥品收入和醫療收入的增長比例，中草藥收入占比逐年上升（見表1）。

（三）中藥飲片加成收入是醫院補償收入的重要組成部分

中藥飲片成本低，近年Z省絕大多數中醫醫院的中藥飲片加成率大于100%。根據Z省衛生財務簡編資料顯示：2015年醫院中草藥收入39.99億元，進價即中草藥費19.76億元，中草藥進銷差價達20.23億元，其中，中醫醫院的進價更低，進銷差價更多，較好地補償了中醫醫院的運營成本（見表2）。新醫改后因西藥、中成藥實行平價銷售，中藥飲片加成收入則成為中醫醫院補償收入的重要組成部分。

二、中藥飲片加成政策對中醫醫院的影響

（一）藥品加成對中醫醫院經濟運營的影響

2015年度Z省中醫醫院中藥飲片的加成收入約為13.11億元，中藥費成本只有12.06億元，而全省中醫醫院業務收支結余-4.8億元，中藥飲片加成收入彌補醫療收支虧損，表明中醫醫院的正常運營更依賴于中藥飲片的加成收入，取消藥品加成將會對中醫醫院的正常運營帶來許多問題。若將取消的藥品加成，全靠政府財政撥款來解決這么大的缺口，目前財政無法支撐如此巨額的費用。如果政府沒有相應解救措施，中醫院勢必陷入極大的困難和困境。

（二）“看病貴”問題矛頭指向藥品加成

近年來，國家大力鼓勵發展中醫藥事業，中藥飲片作為醫院藥品收支結余的增長點，各級中醫院大力提倡使用中藥飲片，部分醫院績效工資發放偏離方向，采用收支結余分配方法，績效工資=（收入-支出）×分配系數，個別醫院直接將中草藥收入與醫務人員的績效工資掛鉤，業務收入越多、績效工資越高，利益驅動下，出現醫務人員“亂開藥、多開藥、開貴藥”等不合理用藥現象，致使病人負擔增加，傳統中醫藥“簡、便、驗、廉”的特色得不到體現，群眾反響強烈，認為藥價虛高，看病太貴原因在于醫生，在于醫院所得的藥品加成收入，不少人大代表、政協委員提出降低或取消中藥飲片的加成，實行零差率。

（三）降低或取消中藥飲片加成影響中醫醫院發展

1.中醫醫院經費缺口大

新醫改方案中明確提出將大幅度降低并最終取消藥品加成。Z省物價局起草了《關于加強中藥飲片價格管理的指導意見》，中藥飲片作價時控制加成率額度或公布中藥飲片價格水平。如果這樣，中藥飲片使用量大的中醫醫院將減少大部分的藥品加成收入，若財政補助等其他補償措施不到位，醫院的這部分缺口中醫醫院無法通過自身努力來彌補的，將對中醫醫院的正常運行帶來巨大沖擊，對中醫醫院的發展造成重大影響。特別是對財政困難、對醫院補償不足的縣級中醫醫院打擊很大，會直接影響到醫院的運轉甚至是生存，更談不上中醫藥事業的發展了。

2.影響中醫醫院使用中藥飲片的積極性

中藥飲片是中醫藥的特色和品牌，中藥飲片的使用是評價中醫院中醫特色的重要標準，中藥飲片的使用是在中醫藥理論的指導下，臨床醫生根據病情辨證施治后開具處方，望聞問切辨證論治的過程就是中醫看病的全部過程，需要耗費相當大的精力和時間，如果沒有相應的鼓勵措施和獎勵制度，中藥飲片加成減少必然會影響醫生提供中醫藥服務的積極性，造成醫院和醫生不愿使用中藥飲片，很容易使臨床中醫棄中從西，尋求西醫的各種檢查設備和治療手段，進一步邊緣化中醫藥特色。中藥飲片的使用將受到致命打擊，無法體現中醫醫院的中醫特色，間接影響中醫藥理論的發展和實踐經驗的積累。

3.單純降低或取消藥品加成不能降低患者醫療費用

降低或取消藥品加成后，如果沒有相應的補償機制或措施，必然造成醫院業務收入下降，醫院為了保證正常運營和發展，必將想方設法創收，調整收費結構，很可能出現以檢查補醫、以治療補醫、以耗材補醫等新問題，老百姓看病總費用可能不降反升。而且，取消藥品加成后，目前各地的補償方案就是通過提高醫療服務的收費標準，來彌補取消藥品加成的損失，這樣對于患者的醫療費用而言，取消不取消藥品加成前后都一樣。

三、建議

（一）保留或適當調整中藥飲片加成政策

中藥飲片的使用最體現中醫藥的特色優勢，目前，完全取消中藥飲片加成的時機尚未成熟。建議在推進醫改時，為扶持中醫藥事業的發展，結合各地財政狀況，給予綜合考慮布局，循序漸進。目前，宜保留中藥飲片加成政策，待出臺物價、醫保、財政等相關配套政策后，再逐步減少加成，在財政和各種補償機制到位后再考慮全面執行中藥飲片零差率。

（二）完善中醫藥價格，調整醫療服務價格

調整醫療服務價格是深入推進各項醫改方案的主要措施。理順價格體系，在適當降低并逐漸取消中藥飲片加成時，根據中醫生對病人辨證施治、遣藥組方，中藥飲片調配繁雜、保管成本高以及耗費時間長的實際情況，建議在成本核算的基礎上適當調整中醫醫療服務項目價格，增設中藥飲片藥事服務費或中醫辨證論治費等中醫服務項目，以體現中醫醫務人員技術勞務價值，提高醫務人員的積極性和主動性。彌補藥事服務成本，促進中醫臨床合理用藥，維持中醫醫院的正常運營。

（三）鼓勵規范管理，合理使用中藥飲片

規范使用中藥飲片，保障群眾的權益，必須堅決遏制濫用、亂用中藥飲片現象。公立中醫醫院應高度重視中藥飲片處方質量，加強中藥飲片處方管理，不斷提高中藥飲片應用能力，進一步強化中醫辨證施治，鼓勵規范合理使用中藥飲片，以減輕病人醫療負擔，弘揚祖國醫藥，促進中醫藥發展。

（四）加大中醫藥的財政傾斜扶持力度

新醫改實施后，因技術水平和服務能力限制，絕大多數中醫醫院醫療服務價格的提升尚不足以補償取消藥品加成的缺口。政府必須解決政策性虧損問題，調整完善財政補助機制，加大中醫傾斜扶持，以確保醫院的生存，解決醫院的運營發展，保證醫務人員獲得合理收入。政府財政補償是解決中醫醫院減少藥品加成后損失的最主要的辦法和途徑。

（五）加強綜合管理調整醫院經營策略

綜合醫改后，醫院醫療收入結構改變，藥品加成政策調整，對醫院收益造成較大影響。近年來事業單位職工薪酬和職業年金制改革，其增加人員經費全部由醫院承擔，醫院人力成本大幅度增加。為此，醫院必須全面深化內部改革，調整經營策略，強化自身的運營管理，建立內部管理新機制，醫院和醫務人員應更加主動利用中醫非藥物治療手段，努力擴大“收費低、療效好”的中醫藥特色服務項目；加強成本核算，注重開源節流，通過精細化管理控制成本提高效率和效益，保證醫院可持續健康發展。

基金項目：2015年浙江省衛計委中醫藥重點研究項目（2015ZZ019）

參考文獻：

[1]浙江省政府《浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見》（浙政辦發[2011]101號）.

[2]孫亞玲，毛小明，陳越，周松.浙江省中藥飲片加成政策與中醫醫院發展研究[J].中國衛生經濟，2015，（2）：41-44.

[3]黃冠，龔麗潔，于潤吉.控制公立醫院醫療費用不合理增長是醫改的重要任務[J].中國衛生經濟，2016，（7）：64-65.

[4]常璇，魏士軒，尹愛田，馬東平.山東省縣級中醫醫院中醫藥特色服務補償機制研究[J].中國衛生經濟，2014，（8）：14-16.

[5]高悅.飲片加成的存留之辯[J].中國醫院院長，2013，（1）：50-51.

（作者單位：浙江省紹興市中醫院）