突破困境推進(jìn)基層心臟康復(fù)工作

劉 慧

（河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000）

突破困境推進(jìn)基層心臟康復(fù)工作

劉 慧

（河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000）

劉 慧，主任醫(yī)師，教授，現(xiàn)任河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院副院長(zhǎng)。

做為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)心血管專(zhuān)業(yè)各病區(qū)率先在本地區(qū)成功開(kāi)展了十余項(xiàng)心臟介入診療技術(shù)，并與國(guó)際新技術(shù)接軌開(kāi)展了冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、三腔起搏器植入等技術(shù)，填補(bǔ)豫北地區(qū)空白，引領(lǐng)著本地區(qū)心血管學(xué)術(shù)的發(fā)展。

2015中國(guó)心血管病報(bào)告再度顯示，中國(guó)心血管病死亡率仍居疾病死亡構(gòu)成的首位，農(nóng)村為44.60%，城市為42.51%，農(nóng)村心血管病死亡率從2009年起超過(guò)并持續(xù)高于城市水平。農(nóng)村已經(jīng)成為心血管疾病的重災(zāi)區(qū)，這與基層醫(yī)療模式滯后等諸多因素有關(guān)，基層醫(yī)療仍停留在以疾病為中心的單純醫(yī)學(xué)模式階段，以患者為中心的社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式?jīng)]有得到普及和重視，重治療而輕預(yù)防與康復(fù)，所以，基層心血管疾病的發(fā)病率、致殘率、死亡率持續(xù)攀高。薈萃分析顯示，心臟康復(fù)可使冠心病患者全因病死率下降8%～37%，心源性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。因此，心臟康復(fù)對(duì)患者具有重要意義，只有通過(guò)心臟康復(fù)才能彌合醫(yī)療服務(wù)鏈的斷裂，才能改變被動(dòng)式、碎片化的醫(yī)療健康體系，為患者提供連續(xù)的、完整的醫(yī)療服務(wù)。才能達(dá)到降低再住院率，降低死亡率的目的。同時(shí)，心臟康復(fù)可改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者回歸社會(huì)，回歸家庭，提高其生活質(zhì)量，達(dá)到真正意義上的恢復(fù)健康。

心臟康復(fù)；基層；心血管疾病

我們國(guó)家目前推進(jìn)的以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為內(nèi)涵的分級(jí)診療模式中，把強(qiáng)基層做為完善分級(jí)診療服務(wù)體系的重點(diǎn)［1］。習(xí)近平主席在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上也強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)，基層醫(yī)院在心臟康復(fù)的開(kāi)展及推進(jìn)中將承擔(dān)越來(lái)越重的任務(wù)，也帶來(lái)了發(fā)展契機(jī)［2-3］。筆者在經(jīng)濟(jì)比較落后的豫北的地市級(jí)醫(yī)院工作三十多年，地域的原因接觸的患者大部分來(lái)自于農(nóng)村，工作中與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系密切，對(duì)基層狀況了解頗深。近年來(lái)在心臟康復(fù)工作的開(kāi)展中遇到過(guò)許多困難，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，與大家分享。

1 心臟康復(fù)開(kāi)展教育在先

基層心臟康復(fù)的開(kāi)展，教育是第一位的，它不依賴(lài)于各種額外的物質(zhì)和人力支持，也是在基層最易實(shí)施的。心臟康復(fù)教育的對(duì)象不僅僅在于對(duì)患者，還包括對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的教育，甚至對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)層的教育。

（1）教育醫(yī)護(hù)人員

近幾年新農(nóng)合政策的落實(shí)，基層就診患者大大增加，工作量猛增。而基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院床位配比又嚴(yán)重不足，醫(yī)師疲于應(yīng)付患者日常診治及急診、輪班、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作，護(hù)士忙于輸液打針，根本無(wú)暇顧及患者出院后的隨訪，更沒(méi)有精力和時(shí)間為患者做康復(fù)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)［4］。基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)心臟康復(fù)都很陌生，要通過(guò)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)教育基層醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行概念上的掃盲，理念上的提升。針對(duì)基層現(xiàn)狀，我們今年在當(dāng)?shù)嘏e辦了《第一屆中國(guó)基層心臟康復(fù)大會(huì)》及《基層心臟康復(fù)系列培訓(xùn)》活動(dòng)，免費(fèi)培訓(xùn)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)師近千人，激發(fā)了大家對(duì)心臟康復(fù)的濃厚興趣，并且通過(guò)心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)的傳播及實(shí)操培訓(xùn)，提升了使大家對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)，掌握了心臟康復(fù)的相關(guān)技能。

（2）教育患者

基層患者依從性差，住院期間患者配合醫(yī)療的愿望強(qiáng)烈，出院后認(rèn)為治療結(jié)束，不良的生活方式又重新開(kāi)始。基層患者對(duì)院內(nèi)康復(fù)期（Ⅰ期）還能接受，院外早期康復(fù)（Ⅱ期）和院外長(zhǎng)期康復(fù)（Ⅲ期）很難堅(jiān)持。我們通過(guò)印刷的宣教資料、視頻、畫(huà)冊(cè)、講座等多種多樣教育方式，讓患者認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)可明顯減少反復(fù)住院，減少醫(yī)療費(fèi)用。并且我們通過(guò)公益的《支架人生俱樂(lè)部》、《律動(dòng)人生俱樂(lè)部》等活動(dòng)及心臟康復(fù)免費(fèi)體驗(yàn)，讓患者體會(huì)到了心臟康復(fù)的切實(shí)療效，主動(dòng)在病友之間傳播，使更多的患者加入到心臟康復(fù)中。

（3）教育領(lǐng)導(dǎo)

要給領(lǐng)導(dǎo)灌輸心臟康復(fù)的理念，取得領(lǐng)導(dǎo)對(duì)學(xué)科建設(shè)的支持，才能保證心臟康復(fù)工作的開(kāi)展。讓領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到做好心臟康復(fù)可以實(shí)現(xiàn)多贏，心臟康復(fù)雖然收費(fèi)不高，但都是有效收入，可以控制不合理醫(yī)療成本增長(zhǎng)，降低藥占比，優(yōu)化醫(yī)政指標(biāo)。把出院后患者集中管理，醫(yī)院可提高工作效率，節(jié)省管理成本。通過(guò)心臟康復(fù)可以架起醫(yī)患有效溝通的橋梁，加深醫(yī)患感情，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)滿(mǎn)意度，有利于樹(shù)立醫(yī)院良好的公眾形象，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

2 基層心臟康復(fù)開(kāi)展中的困難及解決

（1）基層心臟康復(fù)開(kāi)展困難之人員問(wèn)題

心臟康復(fù)工作的開(kāi)展需要一個(gè)由心臟康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師和藥師組成的團(tuán)隊(duì)。但是，基層醫(yī)院醫(yī)師捉襟見(jiàn)肘，應(yīng)付日常臨床工作都很緊張，不可能保證人員配備齊全。我們醫(yī)院鼓勵(lì)護(hù)理人員考取心理師、營(yíng)養(yǎng)師證，充實(shí)到心臟康復(fù)隊(duì)伍中，一人多職，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，承擔(dān)重要的的心臟康復(fù)任務(wù)。像康復(fù)治療師可以和神經(jīng)科、骨科康復(fù)錯(cuò)峰工作，藥師、心理師、營(yíng)養(yǎng)師均可兼職，一職多科，節(jié)約人力資源。

（2）基層心臟康復(fù)困難之經(jīng)濟(jì)問(wèn)題

開(kāi)展工作之初除了取得醫(yī)院政策的支持外，要開(kāi)動(dòng)腦筋，增收節(jié)支。開(kāi)展工作初期，讓心臟康復(fù)先寄生于心內(nèi)科中，可以解決最困難的病源問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。把健康管理納入心臟康復(fù)，與健康體檢站密切結(jié)合，篩選出高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病等心臟病高危患者，既做到早期預(yù)防心臟病的發(fā)生，又拓展了心臟康復(fù)的人群。把動(dòng)態(tài)心電、動(dòng)態(tài)血壓、運(yùn)動(dòng)平板、心肺評(píng)估、無(wú)創(chuàng)心排、睡眠監(jiān)測(cè)整合到一起，整合資源，節(jié)約人力成本和場(chǎng)地占用。

（3）基層心臟康復(fù)開(kāi)展困難之場(chǎng)地問(wèn)題

近幾年基層醫(yī)院因病房擴(kuò)張，基層醫(yī)院醫(yī)療用地也緊張，心臟康復(fù)場(chǎng)地要因地制宜，小到20平米也能開(kāi)展工作。占地面積較大的運(yùn)動(dòng)康復(fù)室可以和神經(jīng)康復(fù)錯(cuò)峰使用，先開(kāi)展工作后再逐步發(fā)展，步步為營(yíng)。基層開(kāi)展工作不要等米下鍋，要找米下鍋，主動(dòng)克服困難，抓住有利時(shí)機(jī)。

（4）基層心臟康復(fù)困難之設(shè)備問(wèn)題

設(shè)備是心臟康復(fù)開(kāi)展的硬件，包括康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)、康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)、康復(fù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、康復(fù)搶救系統(tǒng)等。基層醫(yī)院因?yàn)橘Y金問(wèn)題，工作初期不可能一步到位，要利用綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，挖掘潛力，整合設(shè)備。基層綜合醫(yī)院神經(jīng)及骨科康復(fù)開(kāi)展較早、較成熟，一些訓(xùn)練設(shè)備在開(kāi)展工作早期也可共享，以減少投資；像踏車(chē)、活動(dòng)平板可以從功能科整合到心臟康復(fù)科；像心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)備可以和呼吸科共用。

3 突破困境，踐行心臟康復(fù)五大處方

由于我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚，尤其是基層仍處于探索階段，在開(kāi)展工作中要抓住重點(diǎn)，梳理出層次和思路。中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)根據(jù)心臟康復(fù)的內(nèi)涵，提煉出五大康復(fù)處方概念，從五大處方著手更適合基層工作開(kāi)展。

（1）運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是開(kāi)具有氧運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)。基層醫(yī)院開(kāi)展工作初期可能因?yàn)橘Y金問(wèn)題心肺評(píng)估系統(tǒng)不能及時(shí)到位，徒手評(píng)定無(wú)需設(shè)備、成本低、易操作，簡(jiǎn)單有效、經(jīng)濟(jì)安全，患者的耐受性和依從性較好。像心肺功能的徒手評(píng)定6 min步行試驗(yàn)、2 min踏步試驗(yàn)、200 m快速步行試驗(yàn)；肌力與肌耐力的徒手評(píng)定30 s椅子站立試驗(yàn)；柔韌性的徒手評(píng)定座椅前伸試驗(yàn)、改良轉(zhuǎn)體試驗(yàn)等。具有很好的有效性和可靠性，對(duì)于缺少心臟康復(fù)評(píng)估器械的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可減輕其心臟康復(fù)項(xiàng)目的起步和發(fā)展壓力。

另外，基層運(yùn)動(dòng)康復(fù)中要學(xué)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，從穩(wěn)定期患者做起，運(yùn)動(dòng)量適可，把安全放到首位。

（2）營(yíng)養(yǎng)處方

營(yíng)養(yǎng)處方也是心臟康復(fù)的重要組成部分，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可以減少低密度脂蛋白膽固醇和其他危險(xiǎn)因素，且簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)高效，無(wú)副作用［5］，適合基層醫(yī)院實(shí)施。基層康復(fù)團(tuán)隊(duì)在沒(méi)有專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師情況下，可以兼職定期指導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要掌握營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，給與患者初步指導(dǎo)。

（3）心理處方

隨著農(nóng)村生存環(huán)境的改變，不僅心血管疾病的發(fā)病率很高，心臟病伴發(fā)的心理障礙也在逐年增高，而且影響著患者的療效，影響著患者個(gè)人及家庭的幸福。因此，心理處方更加提現(xiàn)了心臟康復(fù)的意義，而且心理處方的實(shí)施不需要投入，更適合基層開(kāi)展。應(yīng)用《軀體化癥狀自評(píng)量表》、《患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）》、《廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)（GAD-7）》、《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）》量表［6］進(jìn)行評(píng)定，方便、便捷、高效，患者容易接受、醫(yī)師容易掌握，可操作性強(qiáng)，臨床實(shí)用，尤其適合基層醫(yī)院。

（4）戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，其長(zhǎng)期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段。作為冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的最重要措施之一，戒煙具有優(yōu)良的成本-效益比，基層康復(fù)中尤為重要。我們通過(guò)和患者一起唱《戒煙歌》等喜聞樂(lè)見(jiàn)的戒煙教育形式，不僅有助于戒煙還可以拉近醫(yī)生和患者家屬的距離。

（5）藥物處方

心臟康復(fù)過(guò)程中藥物治療占據(jù)著不可替代的重要地位。但基層冠心病患者依從性差，二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想。因此，醫(yī)生不僅需要為患者處方藥物，同時(shí)需要個(gè)體化調(diào)整藥物，并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整方案，如果因藥物價(jià)格無(wú)法承受，為患者選擇國(guó)產(chǎn)價(jià)格低廉的藥物替代，提高用藥的依從性。

4 發(fā)揮中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)

發(fā)揮了祖國(guó)醫(yī)學(xué)在心臟康復(fù)中有著巨大優(yōu)勢(shì)，根據(jù)基層特點(diǎn)更適合將中藥、經(jīng)絡(luò)康復(fù)、針灸推拿、按摩、太極拳等融入心臟康復(fù)。

5 充分利用物聯(lián)網(wǎng)提高基層心臟康復(fù)的質(zhì)量及效率

隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，大量的Ⅱ、Ⅲ期心臟康復(fù)的患者將回到基層，要讓心臟康復(fù)真正進(jìn)入患者的家庭，需要物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)作支撐。醫(yī)師能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)了解患者情況，進(jìn)而進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、預(yù)警及智能化康復(fù)指導(dǎo)。在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上，還可實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”，與上級(jí)醫(yī)院會(huì)診評(píng)定，促進(jìn)醫(yī)療資源更合理地配置。

當(dāng)前分級(jí)診療政策下，基層醫(yī)生將不僅接觸大量的首診心臟病患者，還要承擔(dān)上級(jí)醫(yī)院治療后恢復(fù)期的患者。因此，基層心血管醫(yī)師在心臟康復(fù)中的工作至關(guān)重要，基層康復(fù)做好了才能為患者提供全程連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。隨著全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的召開(kāi)，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛(wèi)生與健康工作方針將為基層心臟康復(fù)帶來(lái)巨大發(fā)展動(dòng)力，也鼓舞了基層衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員干事業(yè)的巨大熱情，將有更多的基層醫(yī)務(wù)工作者加入到心臟康復(fù)隊(duì)伍中，盡管困難重重，但是奮力拼搏，砥礪前行，基層心臟康復(fù)必將會(huì)迎來(lái)美好的明天！

［1］ 陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31：624-632.

［2］ Oldridge NB，Guyаtt GH，F(xiàn)ischer ME，et аl.Cаrdiаc rehаbilitаtion аfter myocаrdiаl infаrction：combined experience of rаndomized clinicаl triаls［J］.JAMA，1988，260：945-950.

［3］ O'Connor GT，Buring JE，Yusuf S，et аl.An overview of rаndomized triаls of rehаbilitаtion with exercise аfter myocаrdiаl infаrction［J］. Circulаtion，1989，80：234-244.

［4］ Hаsnаin M Dаlаl，Pаtrick Doherty，Rod S Tаylor.Cаrdiаc rehаbilitаtion［J］.BMJ，2015，351：1-8.

［5］ 中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)慢性病預(yù)防與控制分會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).心血管疾病營(yíng)養(yǎng)處方共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志.2014，53（2）：151-155.

［6］ 中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).在心血管科就診患者的心理處方［J］.中華心血管病雜志，2014，42（1）：1-5.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.18.006.02