透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術臨床效果評價

陳珍，施天嚴，沈麗君

（1.溫州醫科大學附屬第五醫院　麗水市中心醫院　眼科中心，浙江　麗水　323000；2.溫州醫科大學附屬眼視光醫院　眼底外科，浙江　溫州　325027）

·臨 床 經 驗·

透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術臨床效果評價

陳珍1，施天嚴1，沈麗君2

（1.溫州醫科大學附屬第五醫院麗水市中心醫院眼科中心，浙江麗水323000；2.溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼底外科，浙江溫州325027）

目的：評估和比較透明角膜隧道小切口的二期人工晶狀體縫線固定術與傳統角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術的臨床療效。方法：回顧性分析自2009年1月至2015年6月間在麗水市中心醫院無晶體眼行透明角膜隧道小切口的二期人工晶狀體縫線固定術（A組）40例40眼，選擇同時期無晶體眼行傳統角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術41例41眼作對照組（B組），分析2組術后1 d、1周、1個月、3個月裸眼視力及手術源性散光、前房出血、角膜水腫、人工晶狀體偏斜等并發癥的發生情況。結果：A組和B組比較，各時間點術后裸眼視力和手術源性散光差異均有統計學意義（均P＜0.05）。A組前房出血、角膜水腫、人工晶狀體偏斜等并發癥的發生率均低于B組，2組角膜水腫的發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：經透明角膜小切口的二期人工晶狀體鞏膜縫線固定術，對于無晶體眼患者術后裸眼視力的提高，以及手術并發癥發生率的降低均有積極的促進作用，是后房型人工晶狀體植入的重要補充。

白內障；人工晶狀體；二期手術；無晶狀體

超聲乳化白內障摘除加人工晶狀體植入是目前治療白內障的主要手段，但術中因后囊膜破裂不能一期植入人工晶狀體，仍是超聲乳化白內障摘除的并發癥之一。為了能最大限度恢復無晶體眼的正常光學生理狀態，二期人工晶狀體植入作為矯正無晶體眼的重要方法之一，受到臨床普遍重視。因此，本研究回顧性比較2種二期人工晶狀體植入術在無晶體眼患者中的臨床應用效果。現將手術過程及結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2009年1月至2015年6月間在麗水市中心醫院81例81只眼老年性白內障術后無晶體眼，其中男36只眼，女45只眼，年齡50～81歲，平均（65.2±6.5）歲，分為2組，其中A組40例40只眼行透明角膜隧道小切口的二期人工晶狀體縫線固定術，B組41例41只眼行傳統角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術。2組患者術前眼部情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。手術均由同一醫師完成。

1.2 手術方法 2組手術均在利多卡因聯合布比卡因球后麻醉下手術，術前采用復方托品酰胺（商品名：美多麗）散大瞳孔。A組采用2.8 mm穿刺刀于角膜緣內0.5 mm作一深0.3 mm、寬3.0 mm（穿刺刀最寬處）透明角膜切口，角膜切口的位置盡量選擇在角膜曲率最大的子午線上，于1點、5點及7點位角膜緣后做以角膜緣為基底的3個三角形板層鞏膜瓣，用帶聚丙烯縫線的長針自1點位鞏膜瓣下穿入，在1 mL注射針頭的牽引下將長針自對側7點位鞏膜瓣下穿出，用定位鉤將縫線從角膜切口拉出并剪斷，同樣方法從角膜切口穿入，5點位鞏膜瓣穿出，線頭留置眼外，采用Alcon人工晶狀體推注器，先將博士倫公司的Akreos四襻折疊人工晶狀體的前兩襻推出推注器，將聚丙烯縫線的對應打結固定于前兩襻，然后將晶狀體推入眼內后，將后兩襻留在切口外，再將1點位聚丙烯縫線的打結固定一襻，1點位一襻與7點位一襻需在對角線位置，再調整人工晶狀體位置至完全位正，拉緊縫線，并在鞏膜瓣下自行打結剪斷，線結埋于鞏膜下，縫合鞏膜瓣切口，角膜注水閉合，見圖1。術后均局部行抗感染抗炎藥物治療1周，隨訪3～6個月，平均4.5個月。

表1 術前2組基本資料

圖1 透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術的基本手術步驟

1.3 2種手術方法不同之處 傳統角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術方法［1］，其不同之處為：作上方6 mm長角鞏緣切口；人工晶狀體固定于1點及7點2個方位；尼龍線間斷縫合5針關閉切口。

1.4 評價指標 比較分析術后1 d、1周、1個月、3個月2組的術后裸眼視力、角膜散光度數（最佳矯正視力時散光度數）、術中前房出血、術后角膜水腫和人工晶狀體偏斜等并發癥的發生情況。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后視力 術后1 d，A組的裸眼LogMAR視力為0.30±0.15，B組的裸眼LogMAR視力為0.60±0.10，2組比較差異有統計學意義（t=-1.095，P＜0.05）。術后1周、1個月、3個月A組裸眼視力分別為0.30± 0.08，0.25±0.10，0.25±0.10，B組裸眼視力分別為0.60±0.08，0.55±0.15，0.60±0.10。

2.2 手術源性散光 術后1 d、1周、1個月及3個月，A組手術源性散光小于B組，且差異有統計學意義（t=-5.940，t=-7.247，t=-5.779，t=-4.788；P= 0.000），見表2。

2.3 術中術后并發癥 與B組患者相比，A組患者前房出血、角膜水腫和人工晶狀體偏斜等并發癥的發生率均有所降低，其中角膜水腫的發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。上述并發癥經對癥治療后均可緩解，且不影響患者的治療效果。

表2 術后手術源性散光度數（D）

表3 2組患者治療后并發癥發生情況的比較［只（%）］

3 討論

二期人工晶狀體植入術為非正常白內障手術的補充，目前臨床上應用的二期人工晶狀體植入術主要分為二期前房型人工晶狀體植入術和后房型人工晶狀體縫線固定術［2］。前房型人工晶狀體因為并發癥較嚴重［3］，目前應用較少［4］，而后房型人工晶狀體縫線固定術因其術后并發癥少而被更多患者選擇［5］。

視力恢復是白內障手術的重要目的。 在術后1 d，A組的裸眼LogMAR視力為0.30±0.15，B組的裸眼LogMAR視力為0.60±0.10，2組比較差異有統計學意義（t=-1.095，P＜0.05）。術后1周A組裸眼視力0.30±0.08，B組為0.60±0.08。充分體現A組手術切口（3 mm）較之B組（6 mm）小，術后切口周圍組織水腫輕，早期視力恢復快。A組切口無需縫合，B組切口間斷縫合5針，術源性角膜散光明顯，致使術后3個月，A組裸眼視力為0.25±0.10，B組為0.60±0.10。

術源性角膜散光是決定白內障術后的視覺質量的重要因素［6］，是影響術后裸眼視力恢復的主要原因，嚴重角膜散光可對術后視覺功能產生損害［7］。角膜散光主要受手術切口大小及縫線的影響［5］。Gavallini等［8］研究發現散光的大小與手術切口長度的立方成正比。本研究中A組為透明角膜隧道小切口，切口水密閉合，術后無縫線，術后散光為（1.26± 0.65）D，（1.08±0.59）D，（1.12±0.56）D，（0.81± 0.48）D；B組予以尼龍線縫合切口，切口收到縫線壓迫作用明顯，術后散光明顯，為（3.66±1.04）D，（3.76±1.02）D，（3.24±1.02）D，（3.11±1.02）D，兩者差異有統計學意義。與Hayashi等［9］研究表明手術中角膜切口越小，所致手術源性散光越小及王靜等［10］證明手術源性角膜散光與切口的位置、長度、形態及縫線有關等一致。

本研究對前房出血、角膜水腫和人工晶狀體偏斜等手術并發癥的發生率進行比較，A組明顯低于B組，其中角膜水腫發生率降低明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。白內障術后角膜水腫比較常見，術中機械性刺激是水腫的主要原因［11］。透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術，大多操作在眼外進行，眼內操作少，減少眼內機械性刺激，降低角膜水腫發生。人工晶狀體偏斜是手術的另一并發癥，因人工晶狀體襻上線結滑脫，造成人工晶狀體兩襻的張力不對稱而引起［2］。本研究中采用四襻三點縫合，其中一襻張力不均，也可由另外兩襻平衡支撐，增加人工晶狀體眼內穩固性，保證術后視力恢復。手術中出血大多為術中損傷睫狀體血管導致，傳統的人工晶狀體縫線固定術因手術切口大，易于引起前房不穩定、眼壓過低，甚至造成脈絡膜局限性或驅逐性出血［2］。經透明角膜切口手術，手術切口小，手術全程幾乎保持密閉狀態，避免前房不穩、眼壓過低等情況出現，人工晶狀體采用三點固定，增加人工晶狀體穩固性；傳統角鞏緣大切口手術，切口大，術中前房穩定性差，人工晶狀體植入時眼內操作較多，人工晶狀體為兩點固定，術后角膜水腫、前房出血和人工晶狀體偏斜等并發癥增多。

綜上，與傳統角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術相比，經透明角膜切口的二期人工晶狀體植入術術后視力恢復快，術源性角膜散光小，手術并發癥少，是值得推廣學習的一種手術方式。但本研究只進行裸眼視力比較，未進行全面的視力比較，且未進行所有手術并發癥發生率的對比，存在一定的局限性，需進一步改進。且手術不能套用模板方式，需根據患者眼部及全身不同情況，采用相應的處理方法，以確保取得最佳的手術效果。

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（本文編輯：吳昔昔）

A comparative study of clear corneal incision versus superior scleral tunnel incision in secondary intraocu-lar lens implantation

CHEN Zhen1， SHI Tianyan1， SHEN Lijun2. 1.Ophthalmic Center， the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui Central Hospital， Lishui， 323000； 2.Department of Ritina， the Eye Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To evaluate and compare the efficacy between clear corneal small incision and Superior Scleral Tunnel Incision in patients undergoing secondary intraocular lens implantation with suture fixation. Methods: Retrospectively analyzed， 40 aphakic patients performed clear corneal small incision treatment（Group A； 40 eyes） and 41 aphakic patients who underwent traditional corneoscleral incision surgery （Group B；41 eyes） in Lishui Central Hosptial from 2009 January to 2015 June. Analyzed postoperative complications including visual acuity， surgically-induced astigmatism， hyphema， corneal edema and intraocular lens defl ection at 1 day， 1 week， 1 month and 3 months， after surgery. Results: Camparted A and B groups， the difference of visual acuity and surgically-induced astigmatism， in different time after surgery was statistically significant （P＜0.05 ），The incidence rate of hyphema， corneal edema and intraocular lens defl ection from Group-A was less than Group B， and the difference of incidence rate of corneal edema was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion: The secondary intraocular lens suture through tunnel incision on the temporal clear cornea plays a positive role to enhance the postoperative uncorrected visual acuity and decrease complications for patients of aphakia， which is important supplement of posterior chamber intraocular lens.

cataract； intraocular lens； secondary operation； aphakia

R246.82

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.015

2016-01-22

陳珍（1982-），女，浙江麗水人，主治醫師，在職碩士生。

沈麗君，教授，碩士生導師，Email：slj@mail.eye. ac.cn。