急診留觀病歷質量的調查分析與思考

唐　瑤　鐘　帆　鄧杰芳

廣州市第一人民醫院病案管理科(廣州 510180)

Tang Yao, Zhong Fan, Deng Jiefang.

Department of Mdedical Record Management, Guangzhou First People’s Hospital, Guangzhou 510180, China

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急診留觀病歷質量的調查分析與思考

唐瑤鐘帆鄧杰芳

廣州市第一人民醫院病案管理科(廣州 510180)

目的對急診留觀病歷中存在的質量問題予以分析，探索提高其書寫質量的有效措施，優化管理流程。方法根據衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《廣東省病歷書寫與管理規范》對2015年6月—12月某院1200份急診留觀病歷進行質量檢查，對其問題進行匯總分析。結果發現存在質量缺陷的病歷998份，缺陷數4478項，以缺權利義務告知書、授權委托書或填寫漏項、出觀記錄入觀情況簡單復制、缺驗單、病程記錄過于簡單等缺陷位居前四位，占78.67%。結論急診留觀病歷缺陷突出。臨床醫師及醫院管理者需要就此進行針對性整改，以提高和控制急診留觀病歷質量。

急診留觀病歷質量管理流程

TangYao,ZhongFan,DengJiefang.

DepartmentofMdedicalRecordManagement,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China

急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄[1]。急診患者病情急、危、重，病情變化快，人口流動大，急診留觀病歷的規范書寫非常重要。

1　資料與方法

采取整群抽樣法抽取2015年6—12月由病案管理科質控醫師初步質檢的急診留觀終末病歷為研究對象，參照國家衛計委最新頒布的《病歷書寫基本規范》和國家衛計委頒布的《醫療機構病歷管理規定》，以及廣東省醫院協會組織醫院醫務……