腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀分析

林曉貞　張文周　趙秀莉　王衛(wèi)國　王素娟

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 藥學(xué)部　河南 鄭州　450008)

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腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀分析

林曉貞張文周趙秀莉王衛(wèi)國王素娟

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 藥學(xué)部河南 鄭州450008)

目的對(duì)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2013年住院患者抗菌藥物的用藥情況及感染病原菌的檢出及耐藥性進(jìn)行分析，了解抗菌藥物的用藥現(xiàn)狀及主要病原菌及多重耐藥菌現(xiàn)狀。方法對(duì)2013年全年住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用、品種數(shù)及抗菌藥物用藥頻度(DDDs)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)該年度臨床送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感度實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果住院患者抗菌藥物使用率24.44%，人均使用抗菌藥物費(fèi)用為1 878.91元，人均使用抗菌藥物品種數(shù)為1.87，抗菌藥物使用強(qiáng)度每百人15.60 DDDs；頭孢菌素類DDDs構(gòu)成比48.29%，其次唑類抗真菌藥DDDs構(gòu)成比16.27%，氟喹諾酮類DDDs構(gòu)成比6.79%；常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種(頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松)DDDs構(gòu)成比28.26%；全年臨床分離菌共4 810株。細(xì)菌檢出率前兩位分別為大腸埃希菌占23.7%，肺炎克雷伯菌占11.8%。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株的檢出率分別為11.9%和63.1%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、和產(chǎn)酸克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株分別為75.8%、47.0%和51.0%。結(jié)論醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用總體指標(biāo)合理，抗菌藥物用藥頻度與細(xì)菌檢出比例相一致。

腫瘤醫(yī)院；抗菌藥物；用藥頻度；細(xì)菌耐藥

隨著全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)(專項(xiàng)整治)的開展，醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度逐年下降。專項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)的要求較強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)院的管理者和部分醫(yī)師更加關(guān)注抗菌藥物的過度使用，而相對(duì)弱化了對(duì)其應(yīng)用不足和療程不夠的關(guān)注。眾所周知，抗菌藥物的過度使用或使用不足容易導(dǎo)致嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)并增加耐藥菌株產(chǎn)生的概率，從而影響抗菌藥物的治療效果。腫瘤專科醫(yī)院感染性疾病多與腫瘤的化療和放療有關(guān)，病原菌譜和耐藥情況可能有別于綜合性和其他類型的專科醫(yī)院[1-2]，抗菌藥物的應(yīng)用頻次可能與其他醫(yī)院不同[3]。河南省腫瘤醫(yī)院做為中部地區(qū)一家三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院，其抗菌藥物的臨床應(yīng)用具有一定代表性，針對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物用藥頻度(DDDs)和病原菌耐藥性現(xiàn)狀進(jìn)行分析，有助于醫(yī)院和衛(wèi)生行政決策，同時(shí)也有助于抗菌藥物的臨床合理選擇。

1　材料

1.1菌株來源統(tǒng)計(jì)2013年度全院送檢合格臨床標(biāo)本包括痰、咽拭子、尿、血、胸腔積液、腹水、大便等，去除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.2質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCc25922)、金黃色葡萄球菌(A1rCc25923)、銅綠假單胞菌(ATcc27853)，均購自河南省臨床檢驗(yàn)中心。

2　資料與方法

2.1資料來源從醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)出2013年全年抗菌藥物使用量、全年住院人數(shù)、全年住院人天數(shù)等。

2.2方法

2.2.1藥物利用分析住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用=住院患者使用抗菌藥物總費(fèi)用/同期使用抗菌藥物的住院總?cè)藬?shù)；住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)=全部患者使用抗菌藥物總品種數(shù)/同期使用抗菌藥物的住院人數(shù)；各藥物的限定日劑量(Defined daily dose，DDD)參考2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》[4]、《新編藥物學(xué)》(17 版)[5]，未收載的則以藥品說明書成人常用劑量為準(zhǔn)；計(jì)算DDDs，DDDs=該藥年銷售總量(g)/該藥的DDD(g)，計(jì)算累計(jì)DDDs；抗菌藥物平均限定日費(fèi)用(DDDc)=該藥年銷售金額(元)/該藥的DDDs；計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度，抗菌藥物使用強(qiáng)度=[抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDDs)/同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))]×100。

2.2.2細(xì)菌的分離鑒定和常規(guī)藥敏檢測(cè)革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌的鑒定和藥敏檢測(cè)均使用黑馬微生物鑒定試劑盒，真菌采用黑馬微生物鑒定試劑盒和科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基協(xié)同鑒定。黑馬微生物鑒定試劑盒為珠海生物科技技術(shù)公司產(chǎn)品，科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)為鄭州博賽生物研究所產(chǎn)品。

2.2.3耐藥菌的監(jiān)測(cè)經(jīng)黑馬微生物鑒定試劑盒鑒定出的MRs和ESBLs菌株，再按CLSI 2009年版推薦的方法用頭孢西丁紙片確證葡萄球菌中的MRS；用頭胞噻肟、頭胞噻肟/棒酸，頭孢他啶、頭孢他啶/棒酸協(xié)同確證大腸埃希菌、克雷伯菌的產(chǎn)ESBLs菌株。監(jiān)測(cè)用藥敏紙片均為英國0XOID公司產(chǎn)品。

2.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用世界衛(wèi)生組織提供的WHONET 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3　結(jié)果

3.1抗菌藥物金額、使用頻率、使用強(qiáng)度2013年全年住院患者抗菌藥物消耗金額35 131 858.38元，應(yīng)用抗菌藥物人數(shù)18 698人，抗菌藥物使用率為24.44%，住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用為1 878.91元，住院患者日均使用抗菌藥物費(fèi)用為174.35元。全部患者使用抗菌藥物總品種數(shù)為33 691種，住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)為1.87，抗菌藥物使用強(qiáng)度每百人15.60 DDDs。頭孢菌素類DDDs 97 305.15，DDDs構(gòu)成比48.29%，其次是抗真菌藥DDDs 34 560.28，DDDs構(gòu)成比17.15%；頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松DDDs 30 628.83，構(gòu)成比28.26%，DDDc 49.98元；具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物(包括碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、具有抗假單胞菌活性的部分三代頭孢、頭霉素類和青霉素類)DDDs為76 300.47，DDDs構(gòu)成比37.87%，使用強(qiáng)度5.91 DDDs；具有抗MRSA活性的抗菌藥物(包括糖肽類、唑烷酮類、替加環(huán)素)DDDs為4 566.92，構(gòu)成比2.22%，使用強(qiáng)度0.35 DDDs；各類抗菌藥物金額、DDDs、DDDc及使用強(qiáng)度見表1。

表1　抗菌藥物DDDs及使用強(qiáng)度構(gòu)成比

3.2抗菌藥物分級(jí)管理使用頻次及構(gòu)成比見表2。

表2　抗菌藥物分級(jí)管理使用及構(gòu)成比

3.3抗菌藥物口服與靜脈給藥使用頻次見表3。

表3　抗菌藥物給藥途徑構(gòu)成比

3.4主要病原菌及多重耐藥菌(MDR)檢出情況見表4。

表4　主要病原菌及MDR檢出情況

4　討論

4.1抗菌藥物的消耗情況分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率為24.44%，抗菌藥物使用強(qiáng)度為15.60 DDDs，分別低于專項(xiàng)整治對(duì)腫瘤專科醫(yī)院要求的使用率不超過40%和使用強(qiáng)度30 DDDs以下。人均使用抗菌藥物費(fèi)用為1 878.91元，人均使用抗菌藥物品種數(shù)為1.87。β-內(nèi)酰胺類DDDs構(gòu)成比58%，說明目前鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染和預(yù)防用抗菌藥物仍以β-內(nèi)酰胺類為主，這也與β-內(nèi)酰胺類毒性低，可以覆蓋細(xì)菌絕大多數(shù)病原菌有關(guān)。頭孢菌素類、唑類抗真菌藥、氟喹諾酮類DDDs居前3位，三代頭孢DDDs構(gòu)成比29.29%，以含酶抑制劑的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用量最高。與劉穎等[3]報(bào)道的腫瘤專科醫(yī)院抽樣調(diào)查前3位(含門診)頭孢菌素類、氟喹諾酮類、含酶抑制劑青霉素類分別居前3位不同，原因可能在于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液系統(tǒng)腫瘤患者相對(duì)較多，化療后骨髓抑制較重，容易合并真菌感染。化療后中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱治療療程較長，需度過粒缺期，因此患者人均治療費(fèi)用相對(duì)較高。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物選擇以靜脈給藥為主，非限制級(jí)和限制級(jí)DDDs構(gòu)成比超過92.13%，說明醫(yī)院對(duì)特殊管理級(jí)抗菌藥物管理較為有效。

4.2感染性疾病病種分析腫瘤化療患者感染的臨床表現(xiàn)常不典型，非致病或條件致病原占多數(shù)，多重耐藥菌感染多，混合感染多，病原體較難確定，真菌和條件致病真菌感染常為致命原因[6]。經(jīng)驗(yàn)性治療需考慮細(xì)菌的耐藥問題[7]。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢出前6位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、白色念珠菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs分別為75.8%和47.0%，均高于四川省腫瘤醫(yī)院[1]2012年的54.3%和14.3%，與2011年CHINET[2]的報(bào)告接近，這與鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院含酶抑制劑的三代頭孢和抗銅綠假單胞菌青霉素類、碳青霉烯類DDDs構(gòu)成比較高相一致。金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌ESBLs檢出率分別為11.9%和63.1%，均低于四川省腫瘤醫(yī)院[1]和2011CHINET[2]的數(shù)據(jù)，原因可能與鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理嚴(yán)格有關(guān)。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液腫瘤中心患者較多，惡性血液病患者易發(fā)生侵襲性真菌感染，深部真菌感染的條件致病真菌70%～80%為念珠菌屬、曲霉屬和隱球菌屬，抗真菌藥的DDDs構(gòu)成比為17.15%，其中唑類抗真菌藥為16.27%。從感染性疾病病種分析細(xì)菌檢出及多重耐藥菌情況，分析用藥頻次整體合理。

4.3常見手術(shù)預(yù)防藥物分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院預(yù)防手術(shù)切口感染主要應(yīng)用頭孢唑林鈉、頭孢呋辛和頭孢曲松，DDDs 30 628.83，構(gòu)成比28.26%，頭孢唑林主要為頭頸外科應(yīng)用，頭孢呋辛前3位科室為普外、肝膽外科、婦科，頭孢曲松前3位科室為胸外科、肝膽外科和神經(jīng)外科。抗菌藥物專項(xiàng)整治后，醫(yī)院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知中常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行，控制其他品種用于圍手術(shù)期，醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇整體合理。

4.4DDDc分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭孢唑林鈉、頭孢呋辛和頭孢曲松作為圍手術(shù)期主要用藥，DDDc 49.98元，日均消費(fèi)較低。唑類抗真菌藥、三代頭孢菌素、碳青霉烯類金額位居前3位，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)對(duì)住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用影響較大；三代頭孢菌素、唑類抗真菌藥、二代頭孢菌素類DDDs居前3位，對(duì)其進(jìn)行臨床合理應(yīng)用干預(yù)，對(duì)醫(yī)院使用強(qiáng)度影響最大；按DDDc排序，棘白菌素類、四環(huán)素類、唑烷酮類DDDc居前3位，但DDDs低，對(duì)住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用影響相對(duì)較小，碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥DDDc較高，而且DDDs也相對(duì)較高，對(duì)其進(jìn)行臨床合理干預(yù)，對(duì)住院患者日均使用抗菌藥物費(fèi)用影響較大。目前鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的專項(xiàng)整治工作重點(diǎn)應(yīng)該放在控制住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用上，重點(diǎn)干預(yù)類別應(yīng)該是唑類抗真菌藥、三代頭孢菌素、碳青霉烯類。

[1]胥萍瑤.2012年四川省腫瘤醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(16)：2117-2120.

[2]胡付品，朱德林，汪復(fù)，等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國感染與化療雜志，2012，12(5)：321-329.

[3]劉穎，張艷華.9家腫瘤專科醫(yī)院2012年抗菌藥物用藥分析[J].中國藥房，2014，25(6)：508-509.

[4]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典：臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：812.

[5]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：721.

[6]牟相玲，燕淑榮，王佐榮.腫瘤患者醫(yī)院感染原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國感染控制雜志， 2013，23(15)：3647-3649.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[J].中華血液學(xué)雜志，2012，33(8)：693-696.

Current status of clinical use of antibacterial drugs for inpatients and bacterial resistance in a cancer hospital

Lin Xiaozhen，Zhang Wenzhou，Zhao Xiuli，Wang Weiguo，Wang Sujuan

(DepartmentofPharmacy，theAffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity/HenanCancerHospital，Zhengzhou450008，China)

ObjectiveTo investigate the application of antibacterial drugs and the drug resistance of clinical isolates from cancer hospital in 2013，so as to provide useful information for rational use of drugs.MethodsData were collected from a third-grade class-A cancer hospital in 2013. The statistical analysis of antibacterial drugs was performed. Antimicrobial susceptibility testing of clinical isolates was carried out by means of MIC and results were analyzed according to CLSL.ResultsThe utilization ratio of antibacterial drugs for the inpatients was 24.44%.Per capita expenses was calculated at ￥ 1 878.91. The mean number of antibiotic consumption was 1.87 per capita. Autibiotics use density(AUD) was 15.60 DDDs per one hundred people.The proportion of the top 3 drug varieties of consumption sum were cephalosporins 48.29%, triazoles 16.27% and quinolones 6.79%. The DDDs proportion of prophylactic agents (as cefazolin, cefuroxime and Ceftriaxone) was 28.26%. A total of 4 810 clinical isolates were collected from January to December in 2013,of which E. coli and K.pneumoniae accouted for 23.7% and 11.8%. The prevalence of methicillin-resistant strains in S.aureus (MRSA) and coagulase negative staphylococcus (MRCNS) was 11.9% and 63.1% respectively. The prevalence of ESBLs producing strains was 75.8% in E.coli and 47.0% in K.pneumoniae and 51.0% in K.oxytoca.ConclusionHospital overall index of clinical application of antibacterial drugs is reasonable. There is a relation between some bacterial resistance rates and DDDs of antimicrobials.

cancer hospital；antibacterial drugs；frequency of drug use；bacterial resistane

R 95doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.005

2014-10-09)