糖尿病患者社區治療與健康教育的實踐效果觀察

祁　琴，鄭訪江，楊青平，車紅霞

（1.甘肅省第三人民醫院內分泌科，甘肅　蘭州　730020；2.甘肅省中醫院，甘肅　蘭州　730050）

糖尿病患者社區治療與健康教育的實踐效果觀察

祁琴1，鄭訪江2，楊青平1，車紅霞1

（1.甘肅省第三人民醫院內分泌科，甘肅蘭州730020；2.甘肅省中醫院，甘肅蘭州730050）

通過追蹤隨訪和健康教育，評價糖尿病患者社區治療與管理的效果。將甘肅省第三人民醫院周邊社區382位糖尿病患者作為研究對象，以電話隨訪和上門服務的方式，建立患者健康檔案，對所有健康檔案中所有的糖尿病患者及陪護人員每季度進行一次糖尿病相關知識的健康講座和定期檢測血糖血壓。按糖尿病飲食要求合理安排飲食和進行持續時間＞30 min的運動中，均為經常做到的患者最多，所占比例分別為77.0%和49.5%，完成適合自身情況的血糖血壓監測頻率中，偶爾做到的患者人數最多，所占比例為44.5%，382人均能按醫生要求規律服藥或注射胰島素；382位糖尿病患者的空腹血糖水平為8.6±3.2mmol/L，餐后2h血糖水平為12.3±2.8 mmol/L，空腹血糖控制良好的患者所占比例為39.2%，餐后2h血糖控制良好的患者所占比例為43.7%；收縮壓和舒張壓均控制在正常水平者所占比例為34.6%。通過對糖尿病患者的追蹤隨訪和健康教育，提高了患者自我控制血糖的能力，建立了健康的生活方式，但是還有待繼續完善社區功能，更好發揮社區在管理和治療慢性非傳染性疾病的能力。

社區；糖尿病；追蹤隨訪；健康教育

糖尿病作為一種慢性非傳染病，特具有病程長、易反復、易出現多種并發癥的特點，且其病因和防治又與患者自身及其生活方式密切相關，因此，在當前的專科醫療體系下，單一以循證醫學為基礎的預防和治療措施并不能滿足大多，我社區依照國家政策，對社區糖尿病患者及糖尿高危人群進行追蹤隨訪，建立患者健康檔案，并定期組織糖尿病相關的健康教育，讓患者了解糖尿病的防治措施，建立正確的生活方式，通過飲食控制、適量運動、按醫囑服藥、定期檢測血糖血壓血脂等達到控制血糖的目的，防止糖尿病并發癥的發生和病情的惡化。現就將本社區自2012年開始對本院周邊社區382名糖尿病患者的追蹤隨訪結果報告如下：

1　研究對象與方法

1.1研究對象

將本院周邊社區所有382位糖尿病患者作為研究對象。

1.2研究方法

1.2.1追蹤隨訪，建立健康檔案

對社區所有研究對象以電話隨訪和上門服務的方式，建立患者健康檔案，健康檔案信息主要包括：患者的一般情況、生活方式、治療方式、控煙限酒、自我血糖監測、是否進行適量運動及運動方式等。

1.2.2糖尿病健康教育

對所有健康檔案中所有的糖尿病患者及陪護人員每季度進行一次糖尿病相關知識的健康講座，健康講座的主要內容包含糖尿病的危害及并發癥、糖尿病家庭防控的指導（包括飲食指導、運動方式、生活習慣指導、自行注射胰島素的方法等）、預防糖尿病并發癥的方法等。

1.2.3定期監測血糖血壓

由社區醫生每季度一次為患者監測一次血糖血壓并做記錄 （告知患者自己要定期監測血糖血壓，最好每日監測一次并做記錄）。

1.3統計分析

使用SPSS19.0將數據錄入電腦建立數據庫，采用卡方檢驗對數據進行統計學處理，檢驗水準α= 0.05。

2　結果

2.1患者一般情況

自2012年1月至2014年1月，共監測糖尿病患者共382人，其中包括男性154人，女性228人，所占比例分別為40.31%和59.69%，患者年齡38～79歲，病程1～23年。

2.2追蹤隨訪2年后患者自我管理疾病能力的變化

表1結果顯示，糖尿病患者自我管理疾病能力之間差異均有統計學意義（P＜0.05），按糖尿病飲食要求合理安排飲食和進行持續時間＞30min的運動中，均為經常做到的患者最多，所占比例分別為77.0%和49.5%，完成適合自身情況的血糖血壓監測頻率中，偶爾做到的患者人數最多，有170人，所占比例為44.5%，382人均能按醫生要求規律服藥或注射胰島素。

表1　糖尿病患者生活方式的變化［n（%）］

2.3追蹤隨訪2年后糖尿病患者血糖血壓變化情況

本次監測的382位糖尿病患者的空腹血糖水平為 8.6±3.2mmol/L，餐后2h血糖水平為 12.3± 2.8mmol/L，空腹血糖控制良好的患者有150人，所占比例為39.2%，餐后2h血糖控制良好的患者有167人，所占比例為43.7%；收縮壓和舒張壓均控制在正常水平者有132人，所占比例為34.6%。

3　討論

我國糖尿病患者已達9240萬，成為全球糖尿病第一大國。如何有效控制和管理糖尿病，已成為我國重要的公共衛生問題［1］。社區糖尿病教育具有服務范圍小、容易管理、教育相對簡單、費用低等優點，隨著社區醫療工作的逐漸開展，糖尿病防治的重點由專科醫院轉向社區［2］。國外研究也證實，如果能夠保證患者定期、規律隨訪教育，所能取得的保健結果與住院保健取得的效果相當，甚至優于住院保健［3］。從本次的調查結果來看，按糖尿病飲食要求合理安排飲食和進行持續時間＞30min的運動中，均為經常做到的患者最多，所占比例分別為77.0%和49.5%，完成適合自身情況的血糖血壓監測頻率中，偶爾做到的患者人數最多，有170人，所占比例為44.5%，382人均能按醫生要求規律服藥或注射胰島素，只有按醫生要求規律服藥或注射胰島素項目中100%患者均能做到，而其他項目均不能100%按規律進行，尤其是按糖尿病飲食要求合理安排飲食和定期自我監測血糖血壓項目中，能每天做到的患者所占比例只有11.0%和15.2%，所占比例較低，監測的382位糖尿病患者空腹血糖控制良好的患者有150人，所占比例為39.2%，餐后2小時血糖控制良好的患者有167人，所占比例為43.7%；收縮壓和舒張壓均控制在正常水平者有132人，所占比例為34.6%。說明患者在自我管理疾病能力的依從性偏差，提示我們社區的健康教育工作和追蹤隨訪的力度還不夠。眾所周知，雖然糖尿病具有難治和病情負責的特點，發展到后期會出現眾多并發癥，但是只要患者能能夠堅持依照醫囑按時服藥，做到合理飲食、適量運動、戒煙限酒、定期監測血糖和隨診，可以很好的控制血糖，避免或延緩并發癥的出現，從而提高患者的生活質量。所以社區作為今后慢病防治的轉移方向，做好糖尿病患者的追蹤隨訪和健康教育還仍需進一步提高水平，逐步建立健全患者的網絡化管理體系，更好的為社區糖尿病和其他慢性非傳染性疾病及其高危人群服務。

［1］張歆，王文娟，江啟成.SF-12量表用于安徽農村糖尿病患者生存質量評估的信度、效度分析［J］.中華疾病控制雜志，2012，16（9）∶801-803.

［2］侯武姿，杜雪平.城市社區應用《2型糖尿病社區指南》管理患者的血糖比較［J］.中國全科醫學，2004，9（18）：1321-1322.

［3］戴霞，周愛民，黎瑩.社區糖尿病防治模式的建立與實施的研究［J］.廣西醫科大，學學報，2010，27（3）：481-490.

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