單側中位喉切除術治療T2～3期聲門型喉癌臨床應用研究

張浩亮　于鋒　李鳳

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·臨床研究論著·

單側中位喉切除術治療T2～3期聲門型喉癌臨床應用研究

張浩亮于鋒李鳳

目的探討單側中位喉切除術應用于T2～3期聲門型喉癌的臨床優勢。方法選擇病灶局限于單側的25例T2～3期聲門型喉癌患者為中位喉組， 予患側中位喉切除術，頸淋巴結轉移者行擇區性淋巴結清掃術，統計誤咽、發音、拔管及生存率，并以同期行垂直半喉切除術的22例單側T2～3聲門癌患者作為對照組進行對比。結果術后中位喉組誤咽率12%(3/25)，對照組誤咽率18%(4/22)。2組均無患者并發咽瘺。中位喉組3例聲門或聲門上水平狹窄， 1例術后3個月呼吸困難，均予氣管切開終身帶管，拔管率為84%(21/25)。對照組7例拔管困難，拔管率68%(15/22)。2組患者的誤咽率及拔管率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與術前相比，2組患者術后6個月的基頻微擾、標準化噪聲能量均增高(P均<0.01)，手術前后振幅微擾比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組上述指標在組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。中位喉組和對照組患者術后3、5年累積生存率分別為86%、77%和80%、68%，2組生存曲線比較差異有統計學意義(P﹤0.05)。結論單側中位喉切除術作為垂直半喉切除術的改良術式，較完整地保留了喉腔的形態及其生理功能，其生存率優于垂直半喉切除術患者。

甲狀軟骨；中位喉； 喉功能

對于病灶局限于單側聲帶的患者，可根據其病變范圍行單側中位喉切除術，該術式定義為：以聲帶在患側甲狀軟骨翼板上的投影線為基準，定出上位喉分割線及下位喉分割線，在手術中將以上2條分割線之間的中位甲狀軟骨翼板切除，暴露喉內聲帶腫瘤，整塊切除。以垂直半喉切除術為代表的垂直部分喉切除術將患側甲狀軟骨板完全切除，患側聲帶、室帶、喉室及杓區等結構不被保留，喉腔體積縮小約1/2，明顯影響術后喉功能[13]。2010年以來，我院選擇病變局限于單側半喉的25例T2～3期聲門型喉癌患者，采用切除患側中位甲狀軟骨板及其深面病變組織的方法，保留了患側甲狀軟骨板上部及下部軟骨條，維持術后喉腔形態及體積基本不變，取得了良好效果，現將其手術情況及效果總結報告如下，并以同時期行垂直半喉切除術的22例單側T2～3聲門癌患者作為對照組進行對比，旨在為同行提供參考。

對象與方法

一、研究對象

2005年1月至2015年12月年在我院行中位喉切除術的25例T2～3期聲門型喉癌患者(中位喉組)，男22例、女3例，年齡26～80歲、中位年齡55歲，均為聲門型中或高分化鱗狀細胞癌。患者納入標準：病變范圍較廣的T2期及偏早期的T3期聲門型喉癌，以T2期為主，腫瘤向后可以侵犯環杓關節、向前可以到達前連合，但不能超出到達對側聲帶或到達甲狀軟骨板。排除腫瘤向上侵犯會厭、向下接近環狀軟骨上緣、向后侵犯杓會厭壁及杓間區的患者。其中同期行單側擇區性頸淋巴結清掃術15例，術后予60～66 Gy小范圍放射治療16例。對照組為2010年1月至2016年3月在我院行垂直半喉切除術的22例T2～3期聲門型喉癌患者，病變范圍與中位喉組相接近，主要區別在于病變部位較前者相對向后方發展，部分患者達到杓會厭壁后部及杓間區患側1/2。2組喉癌患者的臨床分期按2010年美國癌癥聯合委員會(AJCC)的TNM分期標準，2組患者的臨床分期分布比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均已簽署知情同意書。

二、術前喉內腫瘤定位

術前使用三維重建喉部增強CT，得出冠狀位及矢狀位的各層面圖，根據腫瘤與甲狀軟骨上、下角的基部、環狀軟骨、杓狀軟骨、楔狀軟骨、舌骨、斜線、甲狀軟骨上切跡等結構的距離進行定位；術前電子喉鏡主要觀察腫瘤與前聯合、杓區、杓間區、喉室的關系，還要注意腫物超聲門下的距離。綜合以上2點為手術切除范圍定出方案。

表1　2組喉癌患者的分組臨床資料比較　例(%)

三、手術方法

患者均予全身麻醉插管，然后以患側胸鎖乳突肌乳突附著緣下1 cm為上點，胸骨上窩偏健側2 cm為下點，2點間作下拉式弧形切口，在頸闊肌下層游離，向上提拉U形皮瓣直至暴露舌骨平面。沿頸白線分界線縱行切開，游離雙側胸骨舌骨肌，術前檢查確診及懷疑淋巴結轉移的患者予以患側擇區性頸淋巴結清掃術，再行氣管切開術。在患側甲狀軟骨板下緣切開甲狀軟骨膜，以鼻中隔剝離子潛行剝離患側甲狀軟骨板的軟骨膜，留蒂于健側甲狀軟骨板的軟骨膜，注意甲狀軟骨板有無腫瘤侵犯，如無腫瘤侵犯可留作喉內黏膜缺損的修補，底部輔以肌肉具有較好的防水作用。

喉部份切除方式如下，切開環甲膜，插入30度鼻內窺鏡探查腫瘤范圍，并直視下估算聲帶在甲狀軟骨板上的投影，根據張世文等[4-5]通過尸體實際解剖認為：甲狀軟骨前連合線中點稍上(男1.5 mm，女1 mm)為前點，甲狀軟骨上角基部與下角上部連線的下1/4為后點，2點連線為聲帶投影線。聲帶投影線的后點與甲狀軟骨翼板長軸作一水平線，為下位喉分割線，以甲狀軟骨上切跡為前點，與下位喉分割線作一水平線為上位喉分割線，在2條喉分割線之間作喉部份切除術即為中位喉切除術，以來復電鋸在患側甲狀軟骨板上從外往內作邊框式切除，邊框的大小與形狀以腫瘤侵犯范圍為依據，靈活處理，方形可以向前連合推移，但不能到達前連合角，否則甲狀軟骨整體形態將嚴重變形，腫瘤邊緣必須包括在邊框內，做到整塊切除，最大切除的甲狀軟骨邊框為長24 mm、寬16 mm；病變范圍較小的患者也可將邊框設計為長18 mm、寬12 mm。暴露喉內聲帶腫瘤，切除范圍可從前連合到杓區，最大可到杓間區1/2(圖1)。病灶整塊切除后局部止血，在其外側、前方、后方、上端各取一塊長條形切緣，作冰凍活檢。本術式采用半厚胸骨舌骨肌-甲狀軟骨膜瓣對合縫合喉黏膜缺損邊緣的方法，其中半厚胸骨舌骨肌具有上下雙蒂，根據喉前壁缺損進行取材，太厚太薄都不利于修復，健側甲狀軟骨膜面向喉腔，其外層為半厚胸骨舌骨肌蒂，達到雙側防水的作用(圖2)。分層縫合關閉術腔，放置負壓引流。

圖1　中位喉切除術示意圖

A：甲狀軟骨切除范圍前面觀；B：上位喉下位喉分割線；C：中位喉切除范圍圖

圖2　一例T2～3期聲門型喉癌患者的中位喉切除術過程

A：顯露喉內結構；B：剝離甲狀軟骨膜；C：切除中位喉甲狀軟骨板；D：術中中位喉甲狀軟板切除范圍

四、術后發聲評估方法

術后采用Dr.Speech Science for windows 4.0應用軟件(Tiger Electronics，USA) 采集嗓音[1]。受試者端坐在隔聲室里，口距麥克風5～10 cm，發元音/a:/，持續5 s以上，采用44 100的重復率及16排計算，根據穩定發聲段的波形分化進行分析，取其中最平穩的75周期元聲作為評估基礎。嗓音聲學參數分析包括振幅微擾、基頻微擾、標準化噪聲能量(NNR)共3項。

五、統計學處理

結　　果

一、誤咽及進食情況

對2組喉癌患者患者均以電話或門診方式進行追蹤，中位喉組成功隨訪25例，對照組22例。2組患者均于術后5～7 d開始練習經口進食，患者存在不同程度聲嘶，均可對話交流，中位喉組3例誤咽，誤咽率12%(3/25)，此3例均經反復練習于術后15 d內拔出鼻飼管；對照組4例誤咽，誤咽率18%(4/22)。2組誤咽率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組均無患者并發咽瘺。

二、拔管率及發音情況

術后2組患者均保留氣管套管至單純手術或手術加放射治療結束后3～4周[2]。經電子喉鏡檢查喉腔情況，中位喉組3例聲門或聲門上水平狹窄，遂建議患者終身帶管，其余19例均予以堵管24 h，無呼吸困難全部拔管，1例術后3個月呼吸困難，喉鏡檢查示聲門外展時<7 mm，予氣管切開終身帶管，合計拔管率為84%(21/25)。對照組7例拔管困難，拔管率68%(15/22)。2組拔管率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者于術前及術后6個月作嗓音分析，數據完整者中位喉組23例，垂直半喉組20例。與術前相比，2組術后6個月的基頻微擾、NNE均增高(P均<0.01)，手術前后振幅微擾比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組上述指標在組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2　手術前后中位喉組和對照組喉癌患者的嗓音質量分析較±s)

三、生存率及復發情況

隨訪1～11年，中位喉組共死亡5例，其中患側聲帶局部腫瘤復發、放棄再次手術死亡2例，聲帶局部和頸部淋巴結均復發、再次行全喉切除及頸清掃手術后在18個月內死亡2例，死于重復食管癌1例。對照組共死亡7例，其中頸部淋巴結復發死亡3例，氣管瘺口鱗癌死亡2例，環后區病灶浸潤死亡2例。中位喉組3、5年的累積生存率分別為86%、77%，對照組相應為80%、68%，2組生存曲線比較差異有統計學意義(χ2=4.111，P﹤0.05)，表明在T分期相近的情況下，前者生存率比后者高(圖3)。其中1例中位喉患者術前和術后半年喉鏡檢查結果見圖4。

討　　論

2000年，Rebeiz等[3]首次進行了開窗式喉部分切除，將甲狀軟骨翼板在偏患側開窗式切開，取出切除的長方形軟骨片后，暴露喉內腫物，予以整塊切除，保留了甲狀軟骨整體的支架結構，結果獲得了滿意的喉腔形態效果及保全了喉功能。在此研究的基礎上，我們對開窗方式進行了改良，實際上是將開窗向水平方向進一步擴大，向外到達甲狀軟骨翼板最外側，向內可接近前連合角，但不能影響前連合角的強度，以免整個甲狀軟骨板變形，此目的為在中位喉的范圍內，根據病變的大小制作相符合的患側甲狀軟骨板切除塊，精準暴露喉內腫瘤并切除，而且不會切除過多甲狀軟骨板。

圖3　中位喉切除與垂直半喉切除3、5年生存率比較

綠色+為垂直半喉患者死亡時間點，藍色△為中位喉患者死亡時間點

圖4　一例T2～3期聲門型喉癌患者在術前及術后半年的喉鏡檢查結果

A：術前所見；B、C：術后半年復查所見

在手術應用于臨床以前，本研究進行了1例尸體喉部解剖，其目的在于精確判斷包括聲帶所有結構的中位喉范圍，此范圍全部切除是否會使喉腔變形，導致喉狹窄或影響發音。得出結論為上位喉保留的軟骨條的寬度一般較大，不易導致變形，由于本例尸體杓狀軟骨肌突距離甲狀軟骨下端只有7 mm，再參照張世文等[4-5]的30例尸頭喉標本測量結論，所以下位喉保留的軟骨條不可能太寬，作甲狀軟骨切除后僅剩余4～5 mm，在盡量保持寬度的條件下不影響喉腔形態。至于前聯合角，本身強度較大，不要太接近，達到暴露喉內腫瘤視野要求即可。

本術式相對于傳統的窗式切除具有以下優點：①向外患側邊框完全打開，向內接近前聯合，可獲得更好的視野，并進行準確的安全邊緣切除；②有利于手術操作，半厚胸骨舌骨肌-甲狀軟骨膜瓣等修復組織能從喉體外側進入與喉內正常黏膜對合縫合，無需在狹小的開窗表面縫合，減少術后咽瘺的幾率；③中位喉甲狀軟骨長方形切除面積一般為1.6 cm×2.4 cm～1.2 cm×1.8 cm大小，其面積小于甲狀軟骨翼板的1/3，因此患側堅挺程度及支撐作用仍然存在，喉體形態基本不變。

本術式相對于垂直半喉切除具有以下優點：①甲狀軟骨殘余框架起支撐作用，維持原來喉腔的左右徑、前后徑及上下徑，有效防止喉狹窄，對發聲及共鳴功能影響較小；②術后喉腔患側稍內陷，接近正常喉體，是專門為提高拔管率設計的術式；③保留的上位喉軟骨條和下位喉軟骨條可作為修復組織縫合的支架。

修復要點：①胸骨舌骨肌為喉體表面縱行肌肉，游離后取其部分厚度填入喉腔是最為簡單可靠的修復辦法，填入肌肉過厚，容易導致喉狹窄而影響拔管率，因此我科使用半厚胸骨舌骨肌-甲狀軟骨膜瓣修復，其內襯一層甲狀軟骨膜，術后防水防唾液淀粉酶的功能更可靠；②游離胸骨舌骨肌時應保留筋膜的完整性，該肌的滋養動脈及支配神經一般位于甲狀軟骨翼板中段水平，需小心操作[6]。

本術式主要應用于T2期聲門型喉癌，一部分局限于中位喉的T3期聲門型喉癌也可應用。聲門型T3期喉癌向聲門旁間隙侵犯的情況下，中位喉的甲狀軟骨板切除，可完全暴露患側聲帶、室帶及喉室，將以上3個結構切除，暴露其外側面的聲門旁間隙，可將范圍較小的病灶切除，并作切緣，最好控制在向外1 cm以內。近年來支撐喉鏡下CO2激光聲帶部分切除手術的廣泛開展使喉部分切除術的應用減少[7-8]，因此，必須把握好手術適應證的選擇，其中患者的意愿和期望值也是重要影響因素，本術式建議適應證如下：①聲門型T2期喉癌向前可以到達但未超過前聯合腱，向后可侵犯杓區或到達杓間區，向上未超過聲帶以上0.5 cm；向聲門下侵犯0.3 cm以內；②聲門型T3期喉癌向聲門旁間隙侵犯1 cm以內。

本研究顯示，中位喉組的累積生存率高于垂直半喉組，其原因可能在于：①前者T2期病變主要集中于患側聲帶及杓區，后者T2期病變多數侵犯杓間區，范圍稍廣；②前者由于發聲、呼吸、吞咽等喉功能得到較好保全及拔管率高，患者術后生活質量高，也可提高生存率。

本術式的理念是截除中間部分的垂直半喉切除術，適合于腫瘤明顯偏向局限于患側聲帶。單側聲帶癌患者在支撐喉鏡CO2激光聲帶切除術的過程中，如果因術前估計不足而無法安全暴露或整塊切除腫瘤，本術式也可作為備用術式，優勢在于直視下手術，可以進一步擴大切除范圍，缺點為閉合式手術變為開放性手術。另外，2組患者在術后6個月的部分嗓音分析指標反而比術前更差，其原因可能為患側聲帶切除后并沒有重建，不重建聲帶的顧慮主要在于新建聲帶引起喉狹窄，最終影響拔管。

[2]畢競韜，劉業海，楊克林，吳靜,趙益,陶冶,童步升,高潮兵,吳開樂．侵及前連合的聲門型喉癌手術治療．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，18(8)：411-413.

[3]Rebeiz EE, Wang Z, Annino DJ, McGilligan JA, Shapshay SM. Preliminary clinical results of window partial laryngectomy: a combined endoscopic and open technique.Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(2):123-127.

[4]張世文,李曉江,劉宗良, 鄭明秀,王正強.喉內結構在甲狀軟骨板上的投影位置關系.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(9):396-398.

[5]張世文,劉宗良，鄭明秀,王正強.喉后外側進路杓狀軟骨定位的應用解剖.中國臨床解剖學雜志,2004,22(2):196-198.

[6]王超,金德均,魯建光.聲門水平切除胸骨舌骨肌喉功能重建術治療T2期聲門癌.中華耳鼻咽喉科雜志，2003,38(1):10-11.

[7]Lim YJ, Wu HG, Kwon TK, Hah JH, Sung MW, Kim KH, Park C.Long-term outcome of definitive radiotherapy for early glottic cancer: prognostic factors and patterns of local failure. Cancer Res Treat,2015,47(4):862-870.

[8]Bocciolini C, Presutti L, Laudadio P.Oncological outcome after CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma.Acta Otorhinolaryngol Ital,2005,25(2):86-93.

(本文編輯：林燕薇)

Clinical application of unilateral middle laryngectomy in treatment of stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma

ZhangHaoliang,YuFeng,LiFeng.

OtolaryngologyDepartment,theTwelfthAffiliatedGuangzhouHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510620,China

,YuFeng,E-mail:fridge22@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical value of middle laryngectomy in the treatment of stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma. MethodsTwenty five patients with unilateral stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma underwent middlelaryngectomy. Those with lymph node metastasis received elective lymph node dissection. The incidence of deglutition disorder, pronunciation, extubation and survival rate were recorded. Twenty two patients with unilateral stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma undergoing vertical laryngectomy were recruited as controls. ResultsAt postoperative， 3 cases (12%) in the middle laryngectomy group developed deglutition disorder, and 4 patients (18%) in the control group presented with deglutition disorder. None of the patients in two groups had pharyngeal fistula. The extubation rate was calculated as 84% (21/25) in the middle laryngectomy group, and 68% (15/22) in the control group. The jitter and normalized noise energy were significantly enhanced at postoperative 6 months compared with preoperative values (bothP<0.01). The rates of deglutition disorder and extubation in two groups did not significantly differ between two groups (allP>0.05). The shimmer did not significantly differ before and after surgery (P>0.05). The jitter, shimmer and normalized noise energy did not significantly differ between two groups (allP>0.05). The 3- and 5-year cumulative survival rate was 86% and 77% in the middle laryngectomy group, and 80% and 68% in the control group. ConclusionsUnilateral middle laryngectomy is an improved surgery based on vertical laryngectomy. It can reserve the laryngeal morphology and retain physiological function. It yields higher survival rate compared with vertical laryngectomy.

Thyroid cartilage; Middle laryngectomy; Laryngeal function

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.10.012

510620 廣州，廣州醫科大學附屬廣州第十二人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科

,于鋒，E-mail: fridge22@163.com

2016-03-23)