VSD護(hù)理新進(jìn)展探討

【摘要】 外科離不開做手術(shù)，做了手術(shù)免不了引流。引流在外科中曾經(jīng)挽救了無數(shù)危重病人的生命，然而不恰當(dāng)?shù)囊鳎鄮砹瞬簧俨l(fā)癥。的確引流技術(shù)并不能代替手術(shù)，但正確的引流加上妥善的護(hù)理會(huì)使手術(shù)的成功率更高，愈后更滿意。本文參考國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)，通過介紹封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）的概念及其組成、適應(yīng)癥、禁忌癥、護(hù)理要點(diǎn)，以及護(hù)理過程中并發(fā)癥的預(yù)防等綜述負(fù)壓封閉引流技術(shù)的先進(jìn)性以及實(shí)用性。

【關(guān)鍵詞】 VSD 適應(yīng)癥 禁忌癥 護(hù)理 并發(fā)癥

1.VSD引流技術(shù) 是指用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料包裹引流管，覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉狀態(tài)，最后把外漏的引流管接通可控負(fù)壓源，進(jìn)行全方位的引流，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。

2.VSD的材料構(gòu)成

2.1醫(yī)用泡沫材料：主要成分為多聚乙烯醇。2.2多側(cè)孔引流管：為多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠管。2.3生物透性薄膜。2.4負(fù)壓引流裝置：有中心負(fù)壓裝置、電動(dòng)吸引器、負(fù)壓球、外科真空瓶等。

3.VSD的適應(yīng)癥

3.1用于大面積軟組織缺損的創(chuàng)面和創(chuàng)腔；3.2骨筋膜室綜合征；3.3開放性骨折可能合并感染者；3.4關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；3.5急慢性骨髓炎需開窗引流者；3.6手術(shù)后切口感染；3.7肝膿腫、脾膿腫及腹膜腔或腹膜后膿腫或感染；3.8消化系統(tǒng)術(shù)后漏或瘺；3.9手術(shù)后如婦產(chǎn)科手術(shù)切口裂開殘腔較大，積液多者；3.10糖尿病、下肢靜脈曲張致小腿慢性潰瘍、骶尾部壓瘡患者；3.11用于植皮術(shù)的輔助治療等。

4.VSD的禁忌癥

4.1凝血功能異常者；4.2有濕性壞疽存在的傷口；4.3癌細(xì)胞存在可發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的傷口；4.4未經(jīng)治療的慢性骨髓炎；4.5 有活動(dòng)性出血或滲血的創(chuàng)口；4.6直接用于暴露的血管神經(jīng)及臟器傷口等。

5.VSD的護(hù)理

5.1心理護(hù)理 由于患者對(duì)VSD認(rèn)知的不足，密閉引流下不能直觀看見傷口愈合情況，患者顧慮較多，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者耐心地講解VSD的相關(guān)知識(shí)，消除患者的恐懼，增強(qiáng)信心。

5.2體位 根據(jù)病情取合適體位。患肢在引流過程中要抬高10～20°并處在功能位，患者不得下床活動(dòng)，確保引流管的出口處在低位，加強(qiáng)患肢肢端血運(yùn)觀察。合并骨筋膜室綜合征者，患肢不宜抬高。背部、骶尾部和小腿等易受壓部位，常更換體位，用枕頭、水墊等柔軟物加以保護(hù)。

5.3保持有效負(fù)壓

5.3.1負(fù)壓值的選擇 保持有效負(fù)壓是封閉引流成功的關(guān)鍵，負(fù)壓過大會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口出血，疼痛加劇，同時(shí)影響肉芽組織生長(zhǎng)，壓力過小又不能充分引流。孫翠華等認(rèn)為負(fù)壓值設(shè)定在-370毫米汞柱～-250毫米汞柱較為合理，既助于創(chuàng)面愈合，又減輕病人疼痛，防止過多引流。但在臨床實(shí)踐中創(chuàng)面組織致密時(shí)，設(shè)置較高的負(fù)壓，對(duì)于較疏松的創(chuàng)面基底，設(shè)置較低的負(fù)壓值-150毫米汞柱～-170毫米汞柱。李瑞蓮等[1]認(rèn)為在VSD協(xié)助治療體表感染創(chuàng)面時(shí)負(fù)壓值應(yīng)維持在-450毫米汞柱～-600毫米汞柱；黃春育認(rèn)為負(fù)壓值應(yīng)維持在-125毫米汞柱～-450毫米汞柱。建議兒童患者的負(fù)壓應(yīng)為成人的2/3。袁松清等[2]指出對(duì)于年老體瘦凝血功能差，行血管吻合術(shù)后，負(fù)壓值剛開始應(yīng)偏低在-128毫米汞柱以下，后期逐漸增加，甚至大于-450毫米汞柱以滿足創(chuàng)面的每個(gè)點(diǎn)都能達(dá)到-128毫米汞柱以上的均衡負(fù)壓。綜上所得負(fù)壓值的設(shè)定應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，以便達(dá)到有效引流。

5.3.2負(fù)壓持續(xù)時(shí)間 負(fù)壓引流時(shí)間因個(gè)人體質(zhì)不同、引流部位不同而異。一般一次負(fù)壓引流可維持5～7天，對(duì)于組織供血功能差，且創(chuàng)傷面大，如四肢指端，應(yīng)行VSD法1～2次，約10天左右。植皮術(shù)后，要維持引流12～15天。而對(duì)于大面積骨外露、肌腱外露、內(nèi)固定外露者，肉芽組織生長(zhǎng)慢，一般行VSD法3～4次，時(shí)間達(dá)半個(gè)多月。

5.3.3有效負(fù)壓觀察 當(dāng)負(fù)壓接通后，敷料明顯癟陷，可清晰地看見管型，觸摸敷料有硬實(shí)感，無“滋滋”漏氣聲響且引流管內(nèi)有積液引流出，說明引流封閉良好，負(fù)壓引流有效，反之則無效。引流時(shí)阻斷負(fù)壓源，海綿敷料膨脹回彈，也是引流失效表現(xiàn)，要查明原因及時(shí)予以更換。

5.4創(chuàng)面的觀察與護(hù)理 密切觀察創(chuàng)面情況，注意創(chuàng)口大小及顏色、有無滲血滲液，以及滲出物的性狀，護(hù)理過程中要做好記錄及前后比較，及時(shí)判斷負(fù)壓引流的療效。徐文娟等提出以下療效觀察判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯著有效表現(xiàn)為負(fù)壓合理，創(chuàng)面清潔無積液、創(chuàng)面縮小、無壞死組織、肉芽組織新鮮等；有效表現(xiàn)為創(chuàng)面無縮小，但壞死組織減少，感染程度減輕；無效則表現(xiàn)為創(chuàng)面無變化或惡化，創(chuàng)面擴(kuò)大，壞死組織增多，感染程度加重等。密切觀察周圍皮膚腫脹情況，膚溫膚色，指（趾）活動(dòng)，觀察有無深靜脈血栓、脂肪栓塞、擠壓綜合征等并發(fā)癥。若觀察VSD 敷料上出現(xiàn)黃綠色，暗灰色且?guī)┰S臭氣但管型良好，引流通暢，不用擔(dān)心這并非創(chuàng)面壞死組織所致，而是敷料泡沫上的殘留積液及壞死組織所致，一般無需處理，但也要注意結(jié)合體溫等變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的存在。

5.5保持引流通暢 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格做好床頭交接班，定時(shí)檢查連接處是否有松動(dòng)漏氣，指導(dǎo)患者及家屬翻身時(shí)引流管不要牽拉、折疊，更不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。若是引流管過短，影響活動(dòng)，可告知醫(yī)生采取管道的巧妙連接。另外要及時(shí)清除滲出液，每天按需傾倒引流液以及定時(shí)更換引流瓶。

5.6引流液的觀察 嚴(yán)密觀察引流的量、性、色以及氣味，并做好相應(yīng)記錄，手術(shù)后前3天每日引流液為100～300毫升/天，為陳舊性暗紅色液體；若發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時(shí)，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，并做出相應(yīng)的正確處理。

5.7引流瓶位置與護(hù)理 引流瓶應(yīng)低于創(chuàng)口位置，更換引流瓶時(shí)，先夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓源后再更換引流瓶，更換完畢重新調(diào)整負(fù)壓。張菁等[3] 提出常規(guī)每4小時(shí)清倒引流液1次，觀察并記錄引流液量、色、性質(zhì)。引流瓶每天定時(shí)更換一次，更換下來的引流瓶可用500毫克/升的含氯消毒液浸泡30分鐘再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用。

5.8飲食護(hù)理 長(zhǎng)期的引流，會(huì)使蛋白質(zhì)大量丟失，另外身體處于恢復(fù)期高代謝狀態(tài)，再加上長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)慢，吸收不良，因此易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。所以飲食上注意蛋白質(zhì)的攝入，叮囑患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，必要時(shí)可靜脈輸注人血白蛋白、血漿等，以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥。

5.9康復(fù)鍛煉 根據(jù)損傷的部位、程度、治療方式的不同在醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｈ缦轮軅咦銮ァⅤ妆眠\(yùn)動(dòng)，上肢骨折者做握拳、曲腕、屈肘等，鍛煉的次數(shù)由少到多，幅度由小到大，難度由易到難，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，做到即不影響VSD引流，又能預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

5.10健康宣教 說明VSD治療的目的和意義，提高患者對(duì)治療的依從性。介紹VSD治療的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)飲食與鍛煉，同時(shí)勸導(dǎo)病人戒煙酒可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。出院時(shí)告知患者創(chuàng)面的自我觀察與護(hù)理，如有不適時(shí)及時(shí)復(fù)診。

5.11VSD術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

5.11.1引流管堵塞 堵管表現(xiàn)為引流管中有粘稠分泌物，醫(yī)用海綿泡沫鼓脹，管型消失。堵管時(shí)可采用方法一：洪小麗等[4]認(rèn)為采用10～20毫升肝素生理鹽水定時(shí)吸引沖管能有效預(yù)防VSD術(shù)后堵管。方法二：熊飛、胡玉蓮等[5]采用先關(guān)負(fù)壓，用生理鹽水500毫升+肝素12500u配置成灌洗液逆行注入沖洗浸泡10～15分鐘，引流物軟化稀釋后再接負(fù)壓引流。方法三：楊曉霞等[6]主張?jiān)跓o菌操作下揭PU薄膜，用生理鹽水浸泡PVA泡沫，提高負(fù)壓值，增大抽吸力度，通暢后再覆蓋另一張PU薄膜。對(duì)于感染嚴(yán)重者，細(xì)菌培養(yǎng)后加適量抗生素持續(xù)引流。方法四：方祝英等[7]認(rèn)為對(duì)感染創(chuàng)面患者采用VSD配合碘伏溶液灌洗，能較好地控制感染，并能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

5.11.2VSD醫(yī)用泡沫干結(jié)變硬 創(chuàng)面分泌物引流干凈或是密封不嚴(yán)造成。在引流前48小時(shí)變硬的，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水加肝素，浸泡維斯第敷料使其重新變軟，處理漏氣處，然后再次接通負(fù)壓。若是引流開始48小時(shí)之后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動(dòng)，此時(shí)可以不做處理，一般也不會(huì)影響引流的最終效果。

5.11.3負(fù)壓異常 要每1～2小時(shí)檢查引流瓶是否處于負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓表是否正常，引流管是否受壓反折或堵塞，整個(gè)密封系統(tǒng)密閉是否良好。密切觀察有效負(fù)壓的表現(xiàn)，海綿敷料癟陷，管型可見。及時(shí)處理負(fù)壓過大過小的誘因[8]。

5.11.4疼痛的護(hù)理 做好疼痛評(píng)估，指導(dǎo)患者分散注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，以保證足夠的休息及睡眠。個(gè)別感到劇烈疼痛的患者，可適當(dāng)降低負(fù)壓值，待患者能耐受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常恒定值為止。

5.11.5皮膚過敏破損 多因患者為過敏體質(zhì)或是負(fù)壓過大造成。對(duì)半透膜過敏者采用48～72小時(shí)更換一次或立即停用，直至創(chuàng)面反應(yīng)消失，貼膜時(shí)不宜過度牽拉皮膚，以免發(fā)生張力性水泡，還可用氧化鋅軟膏涂擦皮膚周圍，平時(shí)墊高懸空受壓部位，保護(hù)皮膚[9]。

5.11.6下肢靜脈血栓 盡早在床上做被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。

5.11.7感染 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視無菌操作，清除異物徹底，消毒規(guī)范，必要時(shí)應(yīng)用抗生素，可逆行經(jīng)引流管注入甲硝唑等抑制厭氧菌生長(zhǎng)。病室保持空氣流通，每天開窗通風(fēng)至少2次，每次30分鐘。創(chuàng)面周圍不放雜物，以免產(chǎn)生感染源[10]。針對(duì)感染部位不同進(jìn)行對(duì)應(yīng)護(hù)理，例如尿道感染時(shí)應(yīng)囑患者多飲水，做好尿道護(hù)理等。

5.11.8薄膜下積液 用75%酒精擦除積液，并用干布擦干，確保膜與皮膚黏貼緊密，負(fù)壓有效，必要時(shí)予以換膜。

5.11.9出血 避開大血管安放材料，負(fù)壓勿過大，VSD術(shù)后密切觀察有無出血、出血量及性質(zhì)，若出血量過大，立即切斷負(fù)壓源并在出血處上方加壓止血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

5.11.10壓瘡 做好翻身，對(duì)于背、骶尾、足踝部等易受壓的部位應(yīng)用水墊等加以保護(hù)，必要時(shí)協(xié)助家屬為患者按摩受壓處。

【小結(jié)】 通過對(duì)VSD引流相關(guān)知識(shí)的文獻(xiàn)查閱以及在臨床實(shí)踐中的學(xué)習(xí)，不難發(fā)現(xiàn)VSD引流的確是引流中的一項(xiàng)新革命、新突破。具有應(yīng)用廣、引流徹底、并發(fā)癥少的優(yōu)越性。同時(shí)看到了護(hù)理工作在這項(xiàng)技術(shù)中起的重要作用，有效負(fù)壓引流的觀察和護(hù)理、創(chuàng)面的護(hù)理、引流管道以及并發(fā)癥的護(hù)理等都馬虎不得。所謂三分治療七分護(hù)理，護(hù)士配合醫(yī)生細(xì)心護(hù)理，這樣才能讓VSD技術(shù)充分展現(xiàn)其優(yōu)越性，實(shí)現(xiàn)治療最優(yōu)化。

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