腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素研究

王 琛，陳國(guó)芳，劉薇薇，周生奎，平 蕾，劉雷靖，徐 輝

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·論著·

腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素研究

王 琛，陳國(guó)芳，劉薇薇，周生奎，平 蕾，劉雷靖，徐 輝

目的探討腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。方法選取徐州市中心醫(yī)院2014—2016年收治的行溶栓治療的腦梗死患者295例，根據(jù)溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況分為轉(zhuǎn)化組60例和無(wú)轉(zhuǎn)化組235例。比較兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、溶栓前空腹血糖(FBG)、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及吸煙情況等，分析腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組患者年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BMI、吸煙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)化組患者SBP、DBP、溶栓前FBG、溶栓前NIHSS評(píng)分高于無(wú)轉(zhuǎn)化組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，SBP〔OR=1.627，95%CI(1.259，4.276)〕、溶栓前NIHSS評(píng)分〔OR=1.382，95%CI(1.148，3.207)〕是腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論SBP、溶栓前NIHSS評(píng)分是腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

腦梗死；溶栓；出血；危險(xiǎn)因素

王琛，陳國(guó)芳，劉薇薇，等.腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：37-39.[www.syxnf.net]

WANG C，CHEN G F，LIU W W，et al.Risk factors of hemorrhagic transformation in postoperative cerebral infarction patients treated by thrombolytic therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：37-39.

腦梗死是一種在腦血管病變(如動(dòng)脈粥樣硬化)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的繼發(fā)性缺血性改變，主要是由于腦組織在短時(shí)間內(nèi)因相關(guān)供應(yīng)血管阻塞而壞死，形成一種以缺血壞死組織為中心及缺血半暗帶環(huán)繞的病理表現(xiàn)。在腦梗死溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可有效促進(jìn)阻塞血管的血流再通，盡快恢復(fù)梗死區(qū)域腦組織的血流供應(yīng)，進(jìn)而改善患者臨床預(yù)后[1-2]。

然而，腦梗死患者溶栓治療后出現(xiàn)的出血轉(zhuǎn)化是現(xiàn)階段臨床上困擾溶栓治療時(shí)間及溶栓藥物用量的重要問(wèn)題，溶栓后出現(xiàn)的腦出血可導(dǎo)致患者病死率升高，增加醫(yī)患矛盾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究證實(shí)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)及蛋白尿陽(yáng)性是腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]，但對(duì)于患者收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)的分析不足。本研究通過(guò)收集患者的血壓、血脂指標(biāo)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)及FBG、NIHHS評(píng)分等資料，旨在探討腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，以為溶栓治療提供可靠依據(jù)，并為預(yù)測(cè)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1996年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡<80歲；(3)重組纖溶酶原激活物(AT-Pa)溶栓時(shí)間窗<4.5 h；(4)溶栓治療后經(jīng)顱腦CT、MRI檢查證實(shí)存在出血轉(zhuǎn)化；(5)各項(xiàng)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)有腦出血史、腦創(chuàng)傷手術(shù)史患者；(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；(3)合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈畸形患者；(4)溶栓治療前SBP>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或DBP>110 mm Hg患者；(5)既往有活動(dòng)性出血史患者。

1.2研究對(duì)象選取徐州市中心醫(yī)院2014—2016年收治的行溶栓治療的腦梗死患者295例，根據(jù)溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況分為轉(zhuǎn)化組60例和無(wú)轉(zhuǎn)化組235例。

1.3方法查閱兩組患者的病歷資料，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、SBP、DBP、BMI、溶栓前FBG、溶栓前NIHSS評(píng)分及吸煙情況等。

2　結(jié)果

2.1單因素分析兩組患者年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BMI、吸煙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)化組患者SBP、DBP、溶栓前FBG、溶栓前NIHSS評(píng)分高于無(wú)轉(zhuǎn)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2多因素分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量〔SBP(賦值：實(shí)測(cè)值)、DBP(賦值：實(shí)測(cè)值)、溶栓前FBG(賦值：實(shí)測(cè)值)、溶栓前NIHSS評(píng)分(賦值：實(shí)測(cè)值)〕為自變量，以腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化(賦值：無(wú)=0，有=1)為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SBP、溶栓前NIHSS評(píng)分是腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of hemorrhagic transformation in postoperative cerebral infarction patients treated by thrombolytic therapy

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)SBP0.4410.2274.528<0.0011.627(1.259,4.276)DBP0.2670.0922.261>0.051.138(1.031,2.275)溶栓前FBG0.2840.0862.604>0.051.260(1.110,2.730)溶栓前NIHSS評(píng)分0.3190.1174.227<0.0011.382(1.148,3.207)

表1 腦梗死溶栓患者出血轉(zhuǎn)化影響因素的單因素分析

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of hemorrhagic transformation in postoperative patients with cerebral infarction treated by thrombolytic therapy

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女)TC(x±s,mmol/L)TG(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)SBP(x±s,mmHg)DBP(x±s,mmHg)BMI(x±s,kg/m2)溶栓前FBG(x±s,mmol/L)溶栓前NIHSS評(píng)分(x±s,分)吸煙〔n(%)〕無(wú)轉(zhuǎn)化組23567.0±9.8137/984.67±0.831.58±0.351.22±0.152.61±0.62149±1077±823.7±1.99.3±1.721.0±2.7100(42.55)轉(zhuǎn)化組6068.4±9.438/224.92±0.711.65±0.331.18±0.142.80±0.58159±1181±924.1±2.010.6±2.123.8±3.424(40.00)t/χ2值0.6830.2241.1090.7720.4980.9267.3914.0411.2054.8294.620.067P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.001<0.001>0.05<0.001<0.001>0.05

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

3　討論

高血糖、血脂代謝異常等均可影響局部腦血流動(dòng)力學(xué)、加重血管內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)而促進(jìn)腦血栓形成，誘發(fā)腦梗死。伴有基礎(chǔ)性心血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及先天性顱內(nèi)血管病變患者的腦梗死發(fā)生率是健康人群的3～4倍[6]。相關(guān)研究證實(shí)，近3年來(lái)腦梗死發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，高達(dá)0.08%～0.13%[7]，且患者的遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，病死率達(dá)25%，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)階段，臨床上主要采用早期溶栓治療腦梗死，有研究顯示，采用阿替普酶靜脈溶栓治療的115例頸動(dòng)脈起始部和虹吸部梗死、大腦中動(dòng)脈起始部梗死患者的有效率達(dá)65%～75%，且病死率較低[8]，但不足之處為阿替普酶及重組人纖維蛋白溶解酶原等藥物溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生率達(dá)5%～10%[9-10]。

臨床研究顯示，NIHSS評(píng)分>20分的腦梗死患者梗死灶面積較大，梗死范圍較廣，預(yù)后較差，而短時(shí)間內(nèi)溶栓治療可在促進(jìn)血管再通的過(guò)程中增加顱內(nèi)血管內(nèi)皮損傷發(fā)生率，導(dǎo)致局部血腫形成[11-12]。但迄今為止臨床上關(guān)于FBG、血脂指標(biāo)及動(dòng)脈血壓與腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究不足，部分學(xué)者認(rèn)為SBP>160 mm Hg患者腦血管內(nèi)皮功能受血流動(dòng)力學(xué)影響而損傷，從而導(dǎo)致腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)化組患者NIHSS評(píng)分高于無(wú)轉(zhuǎn)化組，表明高NIHSS評(píng)分患者溶栓后腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。轉(zhuǎn)化組患者SBP、DBP高于無(wú)轉(zhuǎn)化組，分析原因可能為腦梗死患者在溶栓過(guò)程中SBP、DBP升高，會(huì)增加患者腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，加重血小板過(guò)氧化對(duì)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，增加溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率；除此之外，還會(huì)促進(jìn)血-腦脊液屏障和細(xì)胞外基質(zhì)的通透性增加，導(dǎo)致血漿外滲和水腫形成，增加腦出血的嚴(yán)重程度，與LVAREZ-SABN等[14]研究結(jié)果一致。TSUBOKAWA等[15]研究發(fā)現(xiàn)，24 h平均SBP>150 mm Hg患者溶栓治療6 h內(nèi)腦出血發(fā)生率升高10%，且SBP越高，腦出血發(fā)生率越高，二者具有明顯的線性關(guān)系，與IBATULLIN等[16]研究報(bào)道不完全一致；考慮原因?yàn)镮BATULLIN等研究中腦血栓形成以及腔隙性腦梗死患者較多，病因的偏移可能是導(dǎo)致結(jié)果不完全一致的重要原因。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，SBP、溶栓前NIHSS評(píng)分是腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，SBP、溶栓前NIHSS評(píng)分是腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，臨床上針對(duì)此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用溶栓治療，并在溶栓治療過(guò)程中注意觀察患者意識(shí)、血壓、精神狀態(tài)，必要時(shí)行顱腦CT檢查，積極預(yù)防腦出血的發(fā)生。但由于本研究樣本量較小，所得結(jié)論還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王琛、陳國(guó)芳進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉薇薇、周生奎、平蕾、劉雷婧、徐輝進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；陳國(guó)芳進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Risk Factors of Hemorrhagic Transformation in Postoperative Cerebral Infarction Patients Treated by Thrombolytic Therapy

WANGChen，CHENGuo-fang，LIUWei-wei，ZHOUSheng-kui，PINGLei，LIULei-jing，XUHui.

GraduateSchoolofXuzhouMedicalUniversity，Xuzhou221000，China

CHENGuo-fang,DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofXuzhou，Xuzhou221000，China；E-mail：cgfxdd@126.com

ObjectiveTo investigate the risk factors of hemorrhagic transformation in postoperative cerebral infarction patients treated by thrombolytic therapy.MethodsA total of 295 postoperative cerebral infarction patients treated by thrombolytic therapy were selected in the Central Hospital of Xuzhou from 2014 to 2016，and they were divided into A group(complicated with hemorrhagic transformation，n=60)and B group(did not complicate with hemorrhagic transformation，n=235)according to the incidence of hemorrhagic transformation.Clinical data was compared between the two groups，including age，gender，TC，TG，HDL-C，LDL-C，SBP，DBP，BMI，F(xiàn)BG before thrombolytic therapy，NIHSS score before thrombolytic therapy and smoking rate，and risk factors of hemorrhagic transformation in postoperative cerebral infarction patients treated by thrombolytic therapy were analyzed.ResultsNo statistically significant differences of age,gender,TC，TG，HDL-C，LDL-C，BMI or smoking rate was found between the two groups(P>0.05)；SBP，DBP，F(xiàn)BG before thrombolytic therapy and NIHSS score before thrombolytic therapy of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Multivariate regression analysis results showed that，SBP〔OR=1.627，95%CI(1.259，4.276)〕 and NIHSS score before thrombolytic therapy〔OR=1.382，95%CI(1.148，3.207)〕 were risk factors of hemorrhagic transformation in postoperative cerebral infarction patients treated by thrombolytic therapy(P<0.05).ConclusionSBP and NIHSS score before thrombolytic therapy are risk factors of hemorrhagic transformation in postoperative cerebral infarction patients treated by thrombolytic therapy.

Brain infarction；Thrombolysis；Hemorrhage；Risk factor

221000江蘇省徐州市，徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(王琛)；徐州市中心醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科(陳國(guó)芳，劉薇薇，周生奎，平蕾，劉雷靖，徐輝)

陳國(guó)芳，221000江蘇省徐州市，徐州市中心醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科；E-mail:cgfxdd@126.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.009

2016-06-12；

2016-09-18)