一起人員跌落井道事故的反思

吳韜

摘 要：本文講述了一起人員跌落井道的事故。通過對事故原因的分析，發(fā)現(xiàn)此次事故的直接原因是遇難者自救不當，缺乏電梯使用的安全管理；間接原因是此電梯屬于老舊電梯，電機的維修方法不當。通過對電梯使用安全管理和老舊電梯風險評估的介紹，強調了加強電梯使用安全管理和對老舊電梯進行風險評估的的重要性。

關鍵詞：電梯；事故；電梯使用安全管理；風險評估

1.電梯事故情況描述

因故障電梯停梯，某企業(yè)分廠廠長扒門出電梯不慎跌落井道，造成一起人員傷亡事故。依據(jù)事故調查組對相關人員的詢問筆錄以及現(xiàn)場勘查得知，某企業(yè)分廠廠長周六組織人員維修設備，在設備廠房的7樓查看維修狀況時，接聽了廠里另外一處維修工地員工的電話，隨后便乘坐電梯離開。當電梯行駛到轎廂地砍在2樓層站地砍上方1.5m的位置時，電梯突然停止，此人在沒有通過緊急報警裝置請求專業(yè)人員來施救的情況下，扒開轎門、打開層門，趴在轎廂地砍上慢慢將身子往下放，在此過程中手沒有扒住轎廂地砍，身子滑入井道中，摔落在底坑里。圖1中轎廂護腳板上的痕跡可能是遇難者手劃過的痕跡。后來，此人被發(fā)現(xiàn)并送往醫(yī)院，經搶救無效，被宣布死亡。

2.調查電梯基本情況

事故電梯是某電梯廠1989年11月生產的型號為JH30的3000kg的載貨電梯，7層7站，額定速度0.50 m/s，事故電梯安裝在炭素車間里，上次定期檢驗日期是2014年03月27日，檢驗結論合格。近期，電梯使用頻次較低，近些年電梯主機維修過數(shù)次。

3.事故現(xiàn)場勘查情況

事故調查組人員通過檢查機房、轎頂、門鎖等裝置沒有發(fā)現(xiàn)問題，當將電梯由檢修工作方式轉成正常工作方式即快車運行時，電梯失電。調查人員隨即到了機房查看，發(fā)現(xiàn)給電梯供電的線路跳閘了，隨后通知配電房送電，此時電梯主電源開關的進線端在打火花，幾秒鐘之后，電梯曳引機的電機發(fā)出巨大的聲響，供電線路再次跳閘。將電梯由正常工作方式轉成檢修工作方式即慢車運行方式，再次通知配電房送電，開動電梯，電梯可以運行。此電梯采用交流雙速電機作為動力來源，電機內部采用低速繞組和高速繞組，低速繞組工作正常，高速繞組無法工作。調查人員通過詳細了解情況發(fā)現(xiàn)，此電梯電機以前經常損壞，最近一次電機維修是在半年前。調查人員通過分析推斷，電梯電機高速繞組短路引起供電線路跳閘，導致電梯失電停梯。

4.事故產生原因分析

此起事故的直接原因是遇難者自救不當，遇難者作為企業(yè)的管理者，缺乏對電梯使用的安全管理、應急救援以及被困電梯解救方法的了解；間接原因是此臺電梯屬于老舊電梯（圖2和圖3分別是電梯主機和繼電器控制系統(tǒng)），由于此臺電梯的使用頻次不高，為了節(jié)省成本，使用單位將此臺電梯的曳引電機的維修按照普通電機的維修方式進行即將電機的線圈重新用漆包線繞制，以致電機的性能指標難以達到電機制造廠家的設計要求，進而導致了此次的電梯故障停梯。

5.解決措施

在我們國家，乘客被困電梯因自救不當或由非專業(yè)人士（比如物業(yè)保安）救助不當而跌入井道摔在底坑的情況時有發(fā)生，因此我們需要加強電梯使用的安全管理，其次，需要對老舊電梯的安全狀況進行風險評估，識別電梯系統(tǒng)存在的危險因素，評定風險等級，制定和采取防護措施，消除或減少老舊電梯的安全事故隱患，降低安全風險。

5.1 電梯使用安全管理

（1）使用單位的確定

使用單位是對電梯使用履行安全管理義務、承擔安全首負責任的單位或者個人。電梯的所有權者、使用權者和管理者都可以是“使用單位”，這就需要明確一方為使用單位，來承擔電梯的安全管理義務和安全首負責任。現(xiàn)實中，對電梯使用履行安全管理義務、承擔安全首負責任的使用單位有時不明確，使用單位的確定可以從以下幾方面來確定：

1）建設單位尚未將電梯交付其他責任主體的，該建設單位為電梯使用單位；

2）電梯所有權人或業(yè)主委員會自行管理電梯的，所有權人或業(yè)主委員會為電梯使用單位；

3）電梯所有權人或業(yè)主委員會委托相關單位管理電梯的，應當與受托人簽訂托管協(xié)議，明確受委托單位為電梯使用單位；

4）居民住宅小區(qū)聘請物業(yè)管理單位的，應明確該聘請的物業(yè)管理單位為電梯使用單位；

5）所有權多方共有或單方所有權多方使用的電梯在辦理使用登記和登記變更時，應通過書面協(xié)議形式落實電梯使用單位，明確授權。其可以是：電梯所有人、承租人、實際使用者以及承擔物業(yè)管理職能的物業(yè)服務企業(yè)等。使用單位發(fā)生變更的，應及時辦理變更登記手續(xù)。變更登記前，原登記的使用單位仍為電梯安全使用的責任主體。

（2）管理機構及人員

使用單位應設置電梯安全管理機構或者配備專職電梯安全管理人員，對電梯進行日常安全管理。電梯安全管理人員應當按照國家有關規(guī)定取得相應資格，方可從事相關工作。電梯安全管理人員應當嚴格執(zhí)行安全技術規(guī)范和管理制度，保證電梯安全。電梯分布在不同區(qū)域或地點的使用單位，應按樓盤、連鎖店或分支機構等分別配備至少一名電梯管理人員；同一使用單位管理的大型物業(yè)區(qū)域，每一百臺電梯應至少配備一名電梯管理人員，但是使用單位的各個機構共用一個電梯安全管理員證的情況很多。對于學校、醫(yī)院、商場、車站、客運碼頭、展覽館、公園等公共場所且無人值守的電梯，使用單位應在管理制度中規(guī)定作業(yè)人員巡查，確定巡查間隔和巡查內容，并在設備醒目位置設置長期有效的電梯使用標志牌和安全注意事項，標明使用單位名稱、管理人員和聯(lián)系電話，便于危機處理。

（3）管理制度和技術檔案

使用單位應建立健全符合本單位實際情況、以崗位責任制為核心的電梯安全使用管理制度，并且嚴格執(zhí)行。安全管理制度至少包括相關人員的職責、安全操作規(guī)程、日常檢查制度、維修保養(yǎng)制度、定期報檢制度、電梯鑰匙使用管理制度、作業(yè)人員與相關運營服務人員的培訓考核制度、意外事件或者事故的應急救援預案與應急救援演練制度和安全技術檔案管理制度。

使用單位應按照“一梯一檔”要求，建立電梯安全技術檔案。安全技術檔案至少包括《特種設備使用注冊登記表》、設備及其零部件和安全保護裝置的產品技術文件、安裝、改造、重大修理的有關資料和報告、日常檢查與使用狀況記錄、維保記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應急救援演練記錄、安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗報告和定期檢驗報告和設備運行故障與事故記錄。

（4）維修保養(yǎng)管理

使用單位應監(jiān)督電梯維修保養(yǎng)單位認真履行日常維修保養(yǎng)工作，并在其維修保養(yǎng)、急修等工作記錄上進行簽字確認。當電梯維修保養(yǎng)單位變更時，使用單位應做好相關銜接工作，確保有相應許可資質單位對電梯提供不間斷的專業(yè)維修保養(yǎng)。

（5）日常巡視和自行檢查

使用單位應落實人員對電梯使用狀況進行巡視并做好巡視記錄，巡視中應加強對電梯緊急報警裝置的檢查，確保暢通，發(fā)現(xiàn)問題及時組織整改。使用單位應每月至少對電梯進行一次自行檢查，做好自行檢查記錄以及電梯的故障記錄和統(tǒng)計。

（6）安全標識

使用單位應將電梯使用的安全注意事項、警示標志、電梯使用標志、應急救援電話號碼置于易于為乘客注意的顯著位置，并保持完好。電梯使用的安全注意事項可以采取圖畫配以文字的形式簡單明了的進行說明，這樣會吸引乘客的注意，加深對安全乘坐電梯的認知。

（7）停止運行

電梯運行影響乘客安全時，使用單位應立即停止電梯運行。停止使用后，使用單位應委托電梯維修保養(yǎng)單位或其它相應資質單位對電梯進行檢查、修復，消除事故隱患，方可繼續(xù)使用；經重大修理或改造消除事故隱患的電梯應由特種設備檢驗機構監(jiān)督檢驗合格后，方可重新投入使用。正常情況下，電梯出現(xiàn)下列情況之一時，應立即停止使用：

1）電梯和電梯附件受潮，以及安裝電梯和附件的機房、井道、底坑等場所進水或嚴重受潮；

2）發(fā)現(xiàn)安全裝置、安全附件、安全開關、安全觸點等發(fā)生誤動作，廳、轎門工作異常；

3）電梯發(fā)生事故或存在事故隱患；

4）接到電梯維修保養(yǎng)單位因發(fā)現(xiàn)事故隱患而發(fā)出的電梯應停止運行的書面通知時；

5）監(jiān)督檢驗或定期檢驗結論為不合格。

5.2 電梯風險評估

我們國家多個省份都在制定在用電梯安全風險評估規(guī)程，對在用電梯的安全性能進行風險評估，指出在用電梯安全風險的等級及主要風險，提出降低安全風險的建議和對策。在用電梯的安全風險評估主要是對電梯的設備本體、使用管理、維護保養(yǎng)和使用環(huán)境四個方面進行評估。依據(jù)評估項目自身的特點和近年來發(fā)生的事故案例來確定各個評估項目在電梯風險評估中的重要程度。

（1）電梯的設備本體

電梯的設備本體主要包括機房設備、井道設備、轎廂、層站和安全功能幾大部分。其中機房設備包括曳引機、制動器、緊急操作裝置、電氣控制系統(tǒng)和限速器；井道設備包括井道內防護、導向系統(tǒng)、對重、井道布線和底坑設備；轎廂包括轎廂結構與防護、轎廂面積、懸掛裝置與補償裝置和轎廂設備；層站包括層門結構、層轎門運行、層門安全功能和層站部分；安全功能包括旋轉部件防護、超越端站防護、超載保護、超速保護、曳引能力和安全回路。電梯的設備本體在電梯風險評估中占有較大的比重。

（2）使用管理

使用管理主要包括使用單位確定、管理機構及人員、管理制度和技術檔案、維修保養(yǎng)管理、日常巡視和自行檢查以及安全標識等。電梯的使用管理對于電梯的安全運行非常重要，好的電梯管理可以有效地避免電梯事故的發(fā)生。

（3）維護保養(yǎng)

維護保養(yǎng)主要包括維保單位、維保人員和維保質量。維護保養(yǎng)的好壞直接決定了電梯故障發(fā)生的頻次。激烈的市場競爭產生了電梯的低價維保，壓縮了維保單位維保單臺電梯的利潤，進而使單個維保人員維保電梯數(shù)量的上升，最終導致維保質量的下降，給電梯的運行帶來了安全隱患。

（4）使用環(huán)境

使用環(huán)境主要包括使用場所、機房和底坑環(huán)境以及供配電。使用環(huán)境的好壞對電梯的安全運行有著很大的影響，比如乘客對電梯的破壞、乘客不文明乘坐電梯、機房漏水、底坑積水以及電壓波動都會對電梯的正常運行帶來隱患，增加了電梯事故發(fā)生的概率。

6.結論

本文所述事故的遇難者既是電梯安全管理的主體，又是電梯使用的主體，他缺乏安全意識和對電梯安全管理的了解；事故電梯屬于老舊電梯，受當時條件限制，在設計上存在著一些不安全因素，且在長期使用過程中會出現(xiàn)磨損和老化等現(xiàn)象，導致工作不可靠，安全隱患較大。因此，加強電梯使用的安全管理和對老舊電梯安全狀況進行風險評估，可以降低安全風險，提高電梯運行的安全性。檢驗人員在電梯檢驗時應加強與使用單位的溝通，針對電梯使用的薄弱環(huán)節(jié)，指出所用電梯存在的問題，給出解決問題的方法和建議，以提高電梯的運行安全，降低潛在的事故風險。

參考文獻

[1] 中華人民共和國特種設備安全法

[2] DB34/T 2088—2014.電梯使用安全管理規(guī)范