負荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷聯合尿激酶溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效評價*

廖文光

負荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷聯合尿激酶溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效評價*

廖文光①

目的：觀察負荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷聯合尿激酶溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床療效。方法：選取本院在2013年1月-2015年12月期間收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象，采用隨機數表法將所有患者均分對照組和觀察組，每組各60例。對照組患者給予常規劑量阿司匹林100 mg/d和硫酸氯吡格雷75 mg/d聯合尿激酶溶栓進行治療，觀察組患者首日給予負荷量阿司匹林300 mg/d和硫酸氯吡格雷300 mg/d聯合尿激酶溶栓進行治療，此后給予阿司匹林100 mg/d、硫酸氯吡格雷75 mg/d進行治療。比較兩組患者的溶栓后再通率、溶栓再通臨床治療（胸痛緩解時間、ST回落段、酶峰出現時間、再灌注心律失常）、血清hs-CRP、C3水平、心血管和不良事件發生情況。結果：對照組和觀察組溶栓再通率分別為61.67%（37/60）和81.67%（49/60），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者酶峰出現時間、再灌注心律失常、血清hs-CRP、C3水平和心血管不良事件發生情況均顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組的胸痛緩解時間、ST回落段、出血事件比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：負荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷聯合尿激酶溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床療效顯著，可顯著提高患者再通率，改善血清hs-CRP和C3水平，降低心血管和不良事件發生率，具有臨床推廣價值。

急性ST段抬高型心肌梗死； 尿激酶； 阿司匹林； 硫酸氯吡格雷

First-author's address：Zijin People's Hospital，Zijin 517400，China

近些年我國冠心病發病率和死亡率均明顯增加，冠心病的嚴重急性臨床表現為急性冠脈綜合征，其病理基礎為動脈粥樣斑塊破裂及繼發血小板激活聚集，主要包括不穩定心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一種常見的臨床急重癥，多由冠狀動脈供血急劇減少甚至中斷引起，其具有發病急、死亡率高的特點［1-2］。治療關鍵在于開通冠狀動脈［3］，隨著醫療技術的發展，經皮冠狀動脈介入（PCI）治療取得了較好臨床療效。但在大多數基層醫院，由于醫療設備、患者經濟條件以及人員技術等因素的限制，尿激酶靜脈溶栓仍然是一種重要、有效的治療手段［4-6］。單用尿激酶靜脈溶栓其溶栓率為53.0%～67.8%［7］，相對于其他新型溶栓藥物溶栓率偏低，但阿司匹林（ASA）、硫酸氯吡格雷、或者肝素（UH）等藥物的聯合使用，可顯著增加梗死動脈再通率，但如何掌握其劑量及高負荷劑量的療效和安全性上仍未完全清楚［8］。故筆者以本院在2013年1月-2015年12月期間收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象，研究負荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷聯合尿激酶溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床療效，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年1月-2015年12月期間收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象，采用隨機數表法將所有患者均分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組男42例，女18例；年齡34～69歲，平均（51.5±4.8）歲；體重59～86 kg，平均（67.7±4.8）kg；發病時間2～6 h，平均（2.6±0.8）h；糖尿病15例，高血脂癥13例，高血壓13例，吸煙9例，肥胖10例；發病部位：前壁梗死26例，下壁梗死21例，下壁+后壁梗死9例，下壁+右心室梗死4例。觀察組年齡35～71歲，平均（52.3±5.3）歲；體重58～86 kg，平均（67.2±4.8）kg；發病時間2～6 h，平均（2.5±0.7）h；糖尿病16例，高血脂癥14例，高血壓11例，吸煙11例，肥胖8例；發病部位：前壁梗死28例，下壁梗死20例，下壁+后壁梗死8例，下壁+右心室梗死4例。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所選患者均自愿作為受試對象，并簽署知情同意書，方案獲得紫金縣人民醫院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2納入與排除標準 （1）納入標準：①符合急性心肌梗死診斷標準［9］，并符合以下情況：胸部疼痛持續30 min以上；心電圖示ST段在相鄰2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mV或2個及以上肢體導聯≥0.1 mV；②患者意識清醒，配合治療。（2）排除標準：①其他類型的心肌梗死；②有溶栓禁忌證；③近兩周內服用阿司匹林或硫酸氯吡格雷或其他影響臨床療效的藥物；④伴有嚴重的心、肝及腎功能損傷者；⑤哺乳或妊娠期婦女；⑥未能堅持治療的患者。

1.3方法 對照組患者給予常規劑量阿司匹林100 mg/d和硫酸氯吡格雷75 mg/d聯合靜脈滴注尿激酶治療，即2萬單位/kg尿激酶注入0.9%氯化鈉溶液中給患者靜滴，尿激酶最大劑量不超過150萬單位。觀察組患者首次給予負荷量阿司匹林300 mg/d和硫酸氯吡格雷300 mg/d聯合尿激酶溶栓進行治療，負荷劑量后阿司匹林改為100 mg/d，硫酸氯吡格雷劑量改為75 mg/d。

1.4觀察指標 觀察并比較兩組患者溶栓后再通率、溶栓再通臨床治療情況（胸痛緩解時間、ST回落段、酶峰出現時間、再灌注心律失常）、血清hs-CRP、C3水平，以及隨訪1個月后心血管和出血不良事件發生情況。

1.5再通判斷標準 （1）溶栓開始2 h后，胸痛癥狀消失或迅速緩解；（2）2 h內出現再灌注心律失常；（3）溶栓開始2 h內心電圖抬高的ST段降低50%以上；（4）CK峰值提前到16 h以內，CK-MB峰值提前到14 h以內。除（1）和（2）項組合外，符合其他任意兩項即可判定為再通［10］。

1.6統計學處理 使用SPSS 11.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s差）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療后再通率比較 治療后，對照組患者溶栓再通率為61.67%（37/60），觀察組患者溶栓再通率為81.67%（49/60），兩組比較差異有統計學意義（ χ2=8.635，P=0.015）。

2.2兩組患者治療后溶栓再通臨床治療情況比較 觀察組患者酶峰出現時間、再灌注心律失常時間顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的胸痛緩解時間、ST回落段比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3兩組患者治療前后的血清hs-CRP、C3水平比較 治療前，兩組患者的hs-CRP、C3水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者hs-CRP、C3水平均顯著改善，且觀察組患者改善狀況顯著優于對照組患者，差異均統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　治療后兩組患者溶栓再通臨床治療情況比較（±s）

表1　治療后兩組患者溶栓再通臨床治療情況比較（±s）

組別胸痛緩解時間（h）再灌注心律失常（h）ST回落段（mV）酶峰出現時間（h）對照組（n=60）1.4±0.41.6±0.41.1±0.413.8±2.4觀察組（n=60）1.3±0.31.3±0.21.0±0.311.6±2.1 t值0.1035.0250.0828.482 P值0.6810.0110.8370.004

表2　兩組患者治療前后的血清hs-CRP、C3水平比較（±s）

表2　兩組患者治療前后的血清hs-CRP、C3水平比較（±s）

治療前治療后治療前治療后對照組（n=60）17.24±5.365.82±1.164.62±1.271.84±0.43觀察組（n=60）17.43±6.371.92±0.534.58±1.241.57±0.35 t值0.0488.6480.2754.837 P值0.8920.0010.6530.004組別血清hs-CRP（mg/L）C3（g/L）

2.4兩組患者心血管與出血不良事件發生情況的比較 觀察組患者梗死后心絞痛、肺積水、嚴重心率失調、死亡+再發心肌梗死、死亡以及再發心肌梗死發生率均顯著低于對照組患者，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。對照組患者中4例出血不良事件，其中消化道出血2例，牙齦出血1例，其他部位出血1例，不良事件發生率為6.67%；觀察組患者中出現5例出血不良事件，其中消化道出血2例，牙齦出血2例，其他部位出血1例，不良事件發生率為8.33%，兩組患者出血不良事件比較，觀察組稍微高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3　兩組患者心血管不良事件發生情況 例（%）

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及一系列心電圖改變（反應心肌損傷、壞死和缺血），同時也常伴有持久的心功能衰竭、胸骨后劇烈疼痛、發熱、心律失常以及白細胞計數和血清心肌酶升高等［11］。該疾病是一種嚴重的急性冠狀動脈綜合征，具有發病急、病情發展快、致殘致死率高及容易合并其各種并發癥等［12］。相關研究表明，心肌在冠脈閉塞6 h內的組織學改變是可逆的，因此尋求一種快速有效的治療方法，使患者梗死血管再通，受損心肌再灌注，對患者顯得尤關重要，治療關鍵在于早期迅速溶栓并再通冠脈血流，以盡可能限制梗死范圍［13-14］。目前臨床上常用的治療方式為PCI術和靜脈溶栓，PCI術臨床療效最佳，但行PCI術要求較高，大量基層醫院難以普及，而靜脈溶栓的對硬件設施及醫務人員技術要求則不高，同時操作簡單方便，又較為經濟［15-16］。

尿激酶是一種從人腎組織中培養得到或從健康人尿中分離出來的雙鏈絲氨酸酶蛋白，可直接將血液中的纖溶酶原分解為纖溶酶，從而降低內凝血因子，促進溶栓，同時對血液黏稠度也有較好的改善作用，降低患者出院后的再梗死發生率［17］。研究表明，在單純進行溶栓治療時，心肌酶異常狀況并不能迅速得到改善，且血小板容易被激活，可能會引起繼發性血管閉塞，不僅會降低療效，同時給患者身體帶來損害，因此在使用尿激酶進行溶栓治療的同時，應用有效、安全的輔助藥物顯得十分必要［18］。阿司匹林可使環氧化酶失活，進而達到抑制血栓素A2（TXA2）的合成，以抑制血小板聚集，但血小板仍可通過其他途徑產生［19］。硫酸氯吡格雷是一種新型的抗血小板聚集的藥物，屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，通過與血小板表面的ADP受體發生不可逆的結合，進而降低血小板膜糖蛋白活性，以達到較好的抗血小板聚集作用。硫酸氯吡格雷對血小板的抑制作用對劑量具有一定的依賴性，口服后0.7～1 h內，血漿內藥物濃度達到峰值，300～400 mg負荷量在2 h內即可達到抑制水平，可快速降低血小板聚集活性［20］。

本文研究結果表明，負荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷聯合尿激酶溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床療效顯著，對照組和觀察組溶栓再通率分別為61.67%（37/60）和81.67%（49/60），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者酶峰出現時間、再灌注心律失常、血清hs-CRP、C3水平、心血管不良事件發生情況均顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者出血事件比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。綜上所述，負荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷聯合尿激酶溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者，可顯著提高患者再通率，改善血清hs-CRP和C3水平，降低心血管不良事件發生率，具有臨床推廣價值。

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The Clinical Efficacy L oad of Aspirin and Clopidogrel Combined Urokinase at Treatment for ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIAO Wen-guang.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：038-041

Objective： To study the clinical efficacy of load of Aspirin and Clopidogrel combined Urokinase at treatment for ST-segment elevation myocardial infarction.Method：120 patients with ST-segment elevation myocardial infarction disease were selected from January 2013 to December 2015，they were randomly divided into control group and observation group，60 cases in each group.The control group was given Aspirin 100 mg/d，Clopidogrel 75 mg/d combined with Urokinase treatment while observation group was given Aspirin 300 mg/d and Clopidogrel 300 mg/d combined with Urokinase for the first day，then Aspirin 100 mg/d and Clopidogrel 75 mg/d treatment.Coronary recanalization rate，clinical efficacy of thrombolysis（chest pain relief time，dropped ST segment，the enzymepeak appearing time， and reperfusion arrhythmia），hs-CRP level，C3 level and the rate of cardiovascular adverse events of two groups were compared.Result：The thrombolysis rate of control group and observation group were respectively 61.67%（37/60） and 81.67%（49/60），the difference was statistically significant（P＜0.05）.In the observation group the enzyme peak appearing time， reperfusion arrhythmia，hs-CRP levels，C3 levels and the rate of cardiovascular adverse events were significantly better than that in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Compared the chest pain relief time，dropped ST segment，and bleeding of two groups， the differences were no statistically significant（P＞0.05）.Conclusion：There is remarkable effect in the treatment of ST-segment elevation myocardial infarction using load of aspirin and clopidogrel combined urokinase，it has clinical value.

ST-segment elevation myocardial infarction； Urokinase； Aspirin； Clopidogrel

廣東省河源市社會發展科技計劃項目（2014-68）

①廣東省河源市紫金縣人民醫院 廣東 紫金 517400

廖文光

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.010

（2016-07-13） （本文編輯：周亞杰）