宮腔鏡診斷無癥狀子宮內膜增厚病變的臨床應用*

姚美珍

宮腔鏡診斷無癥狀子宮內膜增厚病變的臨床應用*

姚美珍①

目的：探討宮腔鏡在無癥狀子宮內膜增厚病變的臨床診療意義。方法：選取2014年1月-2015年1月于本院行陰道超聲檢查提示子宮內膜增厚的無臨床表現患者130例，按隨機數字表法分為常規診斷性刮宮組和宮腔鏡診斷性刮宮組，每組各65例。常規診斷性刮宮組憑經驗對宮腔進行診刮，宮腔鏡診斷性刮宮組在鏡下對可疑病變進行定位活檢或宮腔鏡電切后送病理檢查，比較兩種方法對診斷結果的影響及并發癥。結果：宮腔鏡診斷性刮宮組發現子宮內膜息肉26例，子宮黏膜下肌瘤9例，子宮粘連7例，子宮縱膈3例，子宮內膜不典型增生11例，子宮內膜癌3例，子宮內膜增生6例。常規診斷性刮宮組僅發現子宮內膜息肉19例，子宮內膜不典型增生5例，子宮內膜癌1例，子宮內膜增生3例，無明顯異常32例，未刮出任何宮腔組織5例。兩組患者均未出現明顯并發癥，僅有2例老年患者出現子宮穿孔，每組各1例。結論：宮腔鏡診斷性刮宮對無癥狀子宮內膜增厚患者具有較高的診斷價值，提高了早期子宮內膜病變及癌變的診斷準確率，能更好地保障婦女的生命安全。

宮腔鏡； 無癥狀子宮內膜增厚病變； 診斷價值

First-author's address：The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

隨著體檢中陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）普及為常規體檢，行陰道超聲檢查提示無不規則陰道出血或排液等無癥狀的女性子宮內膜增厚檢出率增高，宮腔鏡技術在婦科中的應用也得到了飛速的發展。傳統采用診斷性刮宮進行進一步診斷，在宮腔鏡直視下行內膜活檢或電切，近年來取得了較為滿意的應用結果，大大提高了診斷的準確率［1-3］。為了進一步比較宮腔鏡與傳統診斷性刮宮對子宮內膜增厚的診療意義，尤其是對子宮內膜癌和癌前病變的早期診斷是否具有優越性，現將本院2014年1月-2015年1月130例子宮內膜增厚（絕經期≥5 mm，育齡期卵泡期≥10 mm），分為常規診斷性刮宮組和宮腔鏡診斷性刮宮組，比較兩種檢查手段對診斷的準確率，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月-2015年1月子宮內膜增厚患者130例，年齡29～48歲，平均（35±4.4）歲。患者為常規體檢，無不規則陰道出血或排液，行陰道超聲檢查提示子宮內膜增厚，絕經期≥5 mm，育齡期卵泡期≥10 mm。TVS示子宮內膜厚度5～22 mm，42例5～10 mm，48例11～15 mm，40例＞15 mm。合并糖尿病6例，高血壓病6例，甲狀腺功能亢進3例，支氣管哮喘1例。激素替代治療5例，其中2例曾經服藥，3例正在服藥，吸煙4例。130例患者按隨機數字表法分為常規診斷性刮宮組和宮腔鏡診斷性刮宮組，每組各65例。常規診斷性刮宮組憑經驗對宮腔進行診刮，宮腔鏡診斷性刮宮組在鏡下對可疑病變進行定位活檢或宮腔鏡電切后送病理檢查，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 130例宮腔鏡檢查或刮宮前可行宮頸預處理，絕經后或未孕婦女宮腔鏡檢查和刮宮前可常規放置米索200 μg以軟化宮頸，已生育婦女宮腔鏡檢查和診刮不需要陰道放置米索前列醇；宮腔鏡檢查下有陽性病變而刮匙不能刮取出組織需行宮腔鏡電切時，無論是絕經期還是育齡期婦女均應至少術前3 h陰道塞米索前列醇2片（宮腔鏡電切鏡要擴宮至10 mm）。采用進口連續灌流電切鏡（Storz，德國），調節宮腔壓力為100～120 mm Hg，灌流液為生理鹽水，電凝功率40～60 W，電切功率40～60 W。常規診斷性刮宮組行常規探查，以小刮匙自宮頸內口至外口順序刮1周，行診斷性刮宮取材，將所刮取組織至紗布上，然后刮匙進入刮取子宮內膜。宮腔鏡診斷性刮宮組先觀察宮頸管，鏡體進入宮腔后，再行序貫觀察、檢查宮腔形態，觀察宮腔占位情況，定位刮取組織或活檢，若刮取或活檢困難，則采用氣管插管全麻下宮腔鏡電切取得標本，同時治療。將兩種方法取材組織分別送病理檢查。

1.3統計學處理 使用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計量資料正態分布資料采用（±s）表示，非正態分布資料采用中位數表示，遵循正態分布而且方差齊性比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的檢測情況比較 宮腔鏡診斷性刮宮組發現子宮內膜息肉26例，子宮黏膜下肌瘤9例，子宮粘連7例，子宮縱膈3例，子宮內膜不典型增生11例，子宮內膜癌3例，子宮內膜增生6例。常規診斷性刮宮組僅發現子宮內膜息肉19例，子宮內膜不典型增生5例，子宮內膜癌1例，子宮內膜增生3例，無明顯異常32例，未刮出任何宮腔組織5例，見表1。子宮內膜厚度與病理的關系見表2，結果顯示子宮內膜厚度＞15 mm和11～15 mm的子宮內膜癌檢出率顯著高于子宮內膜厚度5～10 mm組（ χ2=58.094、20.784，P=0.000）。

表1　兩組患者的檢測情況比較 例

表2　子宮內膜厚度與病理之間的關系 例

2.2兩組患者的并發癥發生情況比較 兩組患者均未出現明顯并發癥，每組各有1例老年患者診刮時子宮穿孔。常規診斷性刮宮組1例穿孔時已取出少量質脆組織，病理證實為子宮內膜癌，予以抗炎、促宮縮治療后一般情況穩定。宮腔鏡診斷性刮宮組1例因同時合并宮腔內低回聲占位，家屬強烈要求行全子宮切除，病理證實為黏膜下子宮肌瘤。宮腔鏡電切手術中無子宮穿孔及其他嚴重并發癥發生，術后當天低熱5例，經對癥處理后48 h內體溫均正常。

3 討論

宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢病理是診斷宮內病變的金標準，研究指出對診刮后切除的子宮進行檢查，結果顯示60%的患者刮取小于50%的內膜組織，甚至16%的患者僅刮取25%的組織，漏診的可能性較大［4-12］。常規的診斷性盲刮對子宮內膜癌的病灶位置及范圍難以做出正確判斷，由于受子宮頸解剖學和盲視的制約，診刮操作時難以實現對病變子宮內膜的準確獲取及直視觀察，無法準確定位子宮內膜及宮腔病變，極易造成對宮腔內微小病灶的遺漏。病變部位大多位于子宮底部和子宮角部，很多時候無法探及。本研究結果顯示，診刮與宮腔鏡子宮內膜切除術（TCRE）對子宮內膜癌診斷的陽性預測值有顯著性差異，因為診刮時僅刮取宮腔1周，取出浮于表面的內膜組織送檢［13］。因此差異無疑進一步證實TCRE與傳統診刮相比有不可取代的優越性。因此，對于有指征的患者，短期入院行宮腔鏡檢查并同時行TCRE，是降低誤診漏診率，早期發現內膜癌的最佳方案。

常規的刮宮易使質地柔軟的息肉形態遭到破壞，若取材部位缺乏典型的病理改變，造成組織學取材部位不明顯，無法從所得的組織中區分息肉和息肉周邊組織內膜，易致使內膜息肉的誤診［14-16］。本研究結果顯示，兩種方法對于子宮內膜癌、子宮內膜息肉檢出率均存在顯著差異。宮腔鏡診斷性刮宮組發現子宮內膜息肉26例，子宮黏膜下肌瘤9例，子宮粘連7例、子宮縱膈3例，子宮內膜不典型增生11例，子宮內膜癌3例，子宮內膜增生6例。常規診斷性刮宮組僅發現子宮內膜息肉19例，子宮內膜不典型增生5例，子宮內膜癌1例，子宮內膜增生3例，無明顯異常32例，未刮出任何宮腔組織5例。考慮可能是常規診刮對于微小息肉極易遺漏，而在宮腔鏡直視下可窺及內膜全貌，可診治兼顧，宮腔鏡比陰道超聲、子宮聲學造影可更廣泛用于內膜息肉的診斷［17-18］。同時還要重視病理檢查，由于單純宮腔鏡鏡檢陽性預測值較低，子宮黏膜下肌瘤、內膜增生、內膜皺褶及內膜癌在宮腔鏡下均可呈息肉樣表現，結合組織病理學檢查可進一步提高診斷準確性。因此，在臨床中提倡采用TCRE行全面的內膜電切，再結合組織病理學檢查，以提高息肉的檢出率。

［1］梁志元，楊惠，林萍，等.宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合手術治療子宮縱隔69例療效觀察［J］.現代生物醫學進展，2010，10（22）：4304-4305

［2］史崑，田蓉，李玉平，等.絕經后無癥狀子宮內膜息肉潛在惡變及惡變的高危因素分析［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（12）：1714-1718.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：7.

［4］鐘潔，梁延平，何嫣，等.電視宮腔鏡配合陰道超聲檢查診治80例絕經后子宮出血的效果分析［J］.現代生物醫學進展，2010，10（23）：4559-4561.

［5］彭敏，陳燕禎.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床探討［J］.醫學綜述，2012，8（10）：1598-1600.

［6］王海波，趙金榮，逯彩虹，等.肥胖婦女絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者臨床病理分析［J］.中國現代醫學雜志，2015，25（31）：88-91.

［7］彭曉梅，吳繼容，張麗華.宮腔鏡對126例剖宮產術后遠期子宮出血的成因分析［J］.四川醫學，2014，35（11）：1398-1400.

［8］鄧蓉，譚亞琳，凌莉，等.宮腔鏡子宮內膜切除術治療功血46例臨床分析［J］.江西醫藥，2011，46（4）：353-354.

［9］田菡菲，佟秀琴.宮腔鏡診斷宮腔良惡性病變的研究進展［J］.國際婦產科學雜志，2015，42（6）：621-625.

［10］方彩云，鄭蓉，陳雙鄖.101例子宮內膜息肉的臨床診斷與病理分析［J］.中國婦幼健康研究，2009，20（6）：684-686.

［11］ Goldstein S R.The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）：5-11.

［12］桂定清，戚瑞紅，何玉華，等.宮腔鏡下子宮內膜電切術聯合刮宮術治療多發性子宮內膜息肉的效果探討［J］.現代生物醫學進展，2016，16（6）：1121-1123.

［13］殷寶莉.宮腔鏡聯合超聲在絕經后子宮出血診治中的應用［J］.中原醫刊，2003，30（19）：35-36.

［14］ Van Hanegem N，Breijer M C，Khan K S，et al.Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal beeding：an evidence based approach［J］.Maturitas，2011，68（2）：155-164.

［15］劉紅.宮腔鏡下子宮內膜電切聯合刮宮術治療多發性子宮內膜息肉療效觀察［J］.基層醫學論壇，2015，19（14）：1902-1903.

［16］ Sehmidt T，Breidenbach M，Nawroth F，et al.Hysteroscopy for asymptomatie postmenopausal women with sonographieally thickened endometrium［J］.Maturitas，2009，62（2）：176-178.

［17］高天明，付強.宮腔鏡治療子宮內膜息肉——附89例臨床報告［J］.中國現代藥物應用，2014，8（3）：106-107.

［18］巫秀芬，譚燕萍.宮腔鏡診斷及治療的研究進展［J］.中國醫療前沿，2013，4（8）：12-14.

Hysteroscopy Diagnosis of Asymptomatic Endometrial Thickening Lesions Clinical Application

YAO Mei-zhen.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：046-048

Objective：To investigate the hysteroscopic endometrial thickening in asymptomatic lesions with clinical diagnosis and treatment significance.Method：130 patients in our hospital transvaginal ultrasound examinations showed endometrial thickening with no clinical manifestations were selected from January 2014 to January 2015，they were randomly divided into routine diagnostic curettage group and hysteroscopy and diagnostic curettage group，65 cases in each group.The routine diagnostic curettage group was given empirically intrauterine curettage， hysteroscopy diagnostic curettage group was given endoscopic biopsy of suspicious lesions or hysteroscopic pathological，the diagnosis impact and complications of two methods were compared.Result：Hysteroscopy curettage group found 26 cases of endometrial polyp，9 cases of submucosal myoma of uterus， uterine adhesions in 7 cases，3 cases of uterine mediastinum， 11 cases of atypical endometrial hyperplasia， 3 cases of endometrial carcinoma and 6 cases of endometrial hyperplasia.The routine diagnostic curettage group only found 19 cases of endometrial polyp，5 cases of endometrial atypical hyperplasia， 1 cases of endometrial carcinoma， 3 cases of endometrial hyperplasia，no obvious abnormalities in 32 cases， without any scraping the uterine cavity tissue in 5 cases. There were no obvious complications in the two groups， and only 2 cases of uterine perforation in the elderly，1 cases in each group.Conclusion：Hysteroscopy diagnostic curettage endometrial thickening in asymptomatic patients with high diagnostic value，improves early endometrial lesions and diagnostic accuracy of cancer，it is better protect the lives and safety of women.

Hysteroscopy； Asymptomatic endometrial thickening disease； Diagnostic value

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.012

江西省衛生廳科技計劃項目（20143099）

①南昌大學第二附屬醫院 江西 南昌 330006

姚美珍

（2016-07-06） （本文編輯：周亞杰）