腫瘤患者PICC置管并發上肢靜脈血栓的危險因素分析

范彬黃芬梅贛紅張玉紅

腫瘤患者PICC置管并發上肢靜脈血栓的危險因素分析

范彬①黃芬①梅贛紅①張玉紅①

目的：研究PICC置管后合并PICC相關性上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）的發生率及危險因素。方法：連續選取本院2014年6-11月PICC置管的177例實質性腫瘤患者，采用彩色多普勒超聲診斷上肢深靜脈血栓，觀察PICC-UEDVT的發生率及影響因素。結果：177例患者共放置PICC177根，總置管時間為15 115 d，平均置管時間為85.4 d。腫瘤患者PICC-UEDVT的發生率為25.42%，其中癥狀性PICC-UEDVT的發生率為5.08%。Logistic回歸分析顯示遠處轉移［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］、纖維蛋白原＞4.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］、D-二聚體＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］、置管期間感染［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］是影響DVT的危險因素，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：腫瘤患者PICC-UEDVT發生率為25.42%，其中癥狀性PICC-UEDVT為5.08%。腫瘤患者置管時有遠處轉移、纖維蛋白原＞2.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染發生PICC-UEDVT的風險增高。

腫瘤； PICC； 上肢深靜脈血栓形成

First-author's address：The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）與常規中心靜脈置管相比，具有插入操作簡單、放置時間長、靜脈炎及靜脈血栓等并發癥發生率低等優點，已被用作住院化療患者的靜脈輸液常用裝置。PICC相關性上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）是其最常見的并發癥之一，可引起患側肢體疼痛、腫脹，嚴重者甚至發生肢體壞死、栓子脫落，有可能導致腦栓塞、肺栓塞等后果，危及生命。其發生率高達35%～58%［1-2］，癥狀性DVT在不同置管人群中發病率不同，最高的人群為重癥患者及腫瘤化療患者，7%～8%［3-4］。腫瘤患者合并DVT風險增高，與高凝狀態及化療等因素有關［5］。目前腫瘤患者PICC置管并發PICC-UEDVT研究甚少，多數為癥狀性PICC-UEDVT的研究。本研究擬腫瘤患者PICC-UEDVT的發生率以及其危險因素，以期為腫瘤患者PICC-UEDVT的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年6-11月213例腫瘤患者PICC置管，36例患者符合排除標準而未納入本研究，共納入177例患者。年齡28～88歲，平均（60.94±13.26）歲，男98例，女79例。共放置PICC 177根，177例患者的PICC管總置管時間為15 115 d，平均置管時間為85.4 d。經醫院倫理委員會同意，所有實質性腫瘤患者，自愿同意參加本研究并簽署PICC置管同意書和本研究知情同意書。排除標準：（1）＜18歲患者；（2）血液系統惡性病變；（3）因非血栓因素于1周內拔管者；（4）不同意參加本研究者。

1.2方法

1.2.1PICC置管及護理 由本院PICC小組成員置管，置管人員為經過培訓并考核合格的PICC專科護士。采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC，型號7745450，規格4 Fr的硅膠材質PICC管，按靜脈輸液協會（INS）有關PICC操作規則和江西省PICC操作培訓基地操作程序進行PICC置管操作，置管完畢連接肝素帽輸液接頭，并統一采用生理鹽水作為封管液體。置管成功后胸片檢查核實導管位置，每次使用后采用采用脈沖式沖管，正壓封管。

1.2.2DVT診斷 采用彩色多普勒超聲診斷UEDVT，每例患者均于置管后1周行第一次超聲檢查，以后1次/30 d超聲檢查，拔管前再次超聲檢查。如果置管過程中出現置管上肢疼痛、腫脹、紅斑等現象，立即行超聲檢查。由超聲診斷室特定的3位醫師進行檢查。UEDVT的診斷標準為：超聲發現血栓，血管失去正常彈性，靜脈充盈不完全，隨呼吸靜脈血流變化消失［6］。符合上述一種情況即視為存在深靜脈血栓。當1位超聲醫師不能確定時，另外一位超聲醫師獨立再次檢查，如2位醫師意見不一致時，征求第3位超聲醫師意見，得出結論。UEDVT定義為肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成。出現上肢疼痛、腫脹、紅斑等現象定義為癥狀性UEDVT，否則為非癥狀性UEDVT。

1.3危險因素 記錄患者的年齡，性別，體重，深靜脈血栓史，腫瘤發生的系統（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），是否遠處轉移，置管時的置管次數，置管時血小板計數是否＞440×109/L、纖維蛋白原是否＞2.0 g/L、D-二聚體是否＞2.0 ng/L，留置導管期間感染、充血性心衰、化療、＞1 h手術。

1.4統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，非正態分布以中位數和四分位數表示并以Mann-Whitney U檢驗比較，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，危險因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1DVT發生率 177例患者中，共45例發生PICC-UEDVT，發生率為25.42%，其中9例出現上肢疼痛、腫脹、紅斑等現象，發生率為5.08%。

2.2腫瘤患者PICC-UEDVT的相關因素分析 性別、DVT病史、腫瘤來源、置管期間手術在有DVT及無DVT間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩者的平均年齡及平均體重比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。PICC置管次數多者、遠處轉移、血小板＞440×109/L、纖維蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染、心衰出現PICC-UEDVT的風險增高，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.01）；化療者出現PICC-UEDVT的風險增高，比較差異具統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2危險因素 對PICC-UEDVT的影響因素進行二元Logistic回歸分析，是否遠處轉移［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］、纖維蛋白原＞4.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］、D-二聚體＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］、置管期間感染［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］是影響PICC-UEDVT的危險因素，而年齡、體重、DVT病史、置管次數、血小板、心衰、手術、化療不是影響腫瘤患者PICC-UEDVT的獨立危險因素，見表2。

3 討論

關于PICC-UEDVT發生率各研究報道不一，低至3.9%［7］，高至58%［2］。低PICC-UEDVT發生率的報道多為回顧性研究，僅為癥狀性PICC-UEDVT。然而，非癥狀性PICC-UEDVT的發生率遠遠高于癥狀性PICC-UEDVT，前瞻性研究發現PICC-UEDVT高達35%～58%［1-2］。本研究采用前瞻性研究，以絕對多數研究者采用的彩色多普勒診斷PICC-UEDVT的方法，發現腫瘤患者PICC-UEDVT的發生率為25.42%，低于此前等的報道，造成各研究PICCUEDVT發生率差異的原因與DVT的定義、診斷方法、研究人群、使用導管的直徑、樣本量等有關。有研究證實4 F導管DVT的發生率遠遠低于5、6 F導管［8］，Trerotola等［2］觀察到6 F導致PICC-UEDVT的發生率為58%，本研究所有患者均采用4F導管，避免了導管直徑對PICC-UEDVT發生率的影響，發現腫瘤患者PICC-UEDVT的發生率低于上述報道。本研究中癥狀性PICC-UEDVT的發生率為5.08%，與多個研究報道的發生率5.6%～8%類似［9-10］。

表1　腫瘤患者PICC-UEDVT的相關因素（±s）

表1　腫瘤患者PICC-UEDVT的相關因素（±s）

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續表1

表2　腫瘤患者PICC-UEDVT危險因素二元Logistic回歸分析結果

惡性腫瘤患者易發生血栓［11］，腫瘤患者凝血/纖溶系統通路被激活，腫瘤細胞能夠產生和釋放促凝物質、炎癥因子，并與血管內皮細胞、單核細胞、血小板等相互作用激活凝血系統。瘤細胞能夠作用于凝血系統的所有部分，產生凝血因子直接激活凝血系統，并激活促凝血相關的細胞使腫瘤患者處于高凝狀態［11-12］。而抗癌藥物如化療和內分泌治療，也會加大血栓形成的風險［13］。

關于腫瘤患者PICC-UEDVT的風險，Ahn等［14］觀察了PICC相關感染，紅細胞生成素的應用，抗血小板藥物，治療性應用抗凝藥物，貝伐單抗，住院對PICC-UEDVT的影響，發現紅細胞生成素的應用［OR=10.66，95%CI（2.25，50.49）］，住院［OR=2.38，95%CI（1.05，5.39）］，PICC相關感染［OR=2.46，95%CI（1.03，5.86）］，治療性應用抗凝藥物［OR=8.34，95%CI（2.98，23.33）］，增加PICC-UEDVT，而抗血小板藥物減少PICC-UEDVT的發生［（OR=0.25，95%CI（0.07，0.92）］。Aw等［9］發現左側或右側上肢置管、導管直徑、導管尖位置、導管復位、置管次數不是PICC-UEDVT的獨立危險因素，而與是否合并糖尿病、COPD有關。Ahn等［15］研究腫瘤患者合并PICC-UEDVT的風險，發現年齡、化療、血小板計數、導管直徑、穿刺次數、導管尖位置、不是DVT的危險因素。

根據文獻［16］及病理生理學，PICC-UEDVT的影響因素可能有：（1）血流動力學因素：導管直徑、充血性心力衰竭、肢體癱瘓、置管期間＞1 h的手術；（2）血液成分異常：高凝狀態、既往DVT病史、腫瘤、深靜脈血栓預防性治療；（3）血管損傷：穿刺次數、導管持續時間、炎癥、藥物。本研究觀察了患者的年齡，性別，體重，深靜脈血栓史，腫瘤發生的系統（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），是否遠處轉移，置管時的置管次數，置管時血小板計數是否＞440×109/L、纖維蛋白原是否＞4.0 g/L、D-二聚體是否＞2.0 ng/L，留置導管期間感染、充血性心衰、化療、＞1 h手術對DVT形成的影響，發現是否遠處轉移、纖維蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染是PICC-UEDVT形成的獨立危險因素。而年齡，性別，體重，深靜脈血栓史，腫瘤發生的系統（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），置管時的置管次數，置管時血小板計數是否＞440×109/L、充血性心衰、化療、＞1 h手術不是PICC-UEDVT的獨立危險因素。

化療可以增加腫瘤患者DVT的風險［13］，但本研究及Ahn等［15］的研究發現化療不增加PICCUEDVT的風險。本研究發現如果僅觀察化療與否對PICC-UEDVT發生率的影響，腫瘤化療患者發生PICC-UEDVT的風險高于沒有化療的患者，但回歸分析發現化療不是PICC-UEDVT的獨立危險因素，而可能是由于化療患者中更多發生遠處轉移、纖維蛋白原及D-二聚體升高、感染率增大有關。晚期腫瘤患者DVT風險增高［17］。本研究發現有遠處轉移的患者PICC-UEDVT風險增高，可能與遠處轉移的患者的高凝狀態更加嚴重有關。

Evans等［18］發現＞1 h的手術增加PICC-UEDVT風險，而本文中研究發現手術不是腫瘤患者PICCUEDVT的獨立危險因素，可能與本研究中研究人群為腫瘤患者，該群患者PICC-UEDVT形成主要危險因素為是否轉移有關。

腫瘤患者PICC-UEDVT發生率較高，為25.42%，其中癥狀性DVT為5.08%。遠處轉移、纖維蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染增加腫瘤患者PICC-UEDVT的風險。

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Risk Factors Associated with Peripherally Inserted Central Venous Catheter-related Upper-extremity Deep Vein Thrombosis in Cancer Patients

FAN Bin，HUANG Fen，MEI Gan-hong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：076-079

Objective：To evaluate the incidence and risk factors of upper-extremity deep vein thrombosis（UEDVT） related to peripherally inserted central venous catheter in cancer patients.Method：From June 2014 to November 2014，177 cases of solid tumor patients who underwent implantation of a peripherally inserted central venous catheter were selected in our hospital.All patients were examined at prescribed intervals by ultrasonography（US） to estimate the incidence of catheter-related venous thrombosis.Result：During the study period，177 PICC were placed in 177 cases of patients followed up for a total of 15 115 catheter-days，the mean duration of catheter was 85.4 d.The incidence rate of cancer patients with PICC-UEDVT was 25.42%， of which the incidence of symptomatic usm - UEDVT was 5.08%.In adjusted by Logistic analysis，distant metastasis［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］，Fibrinogen＞2.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］，D-Dimer＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］，infection［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］were factors influencing the risk of DVT，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The incidence of PICC-UEDVT in cancer patients is 25.42% and symptomatic PICC-UEDVT is 5.08%.Cancer patient with distant metastasis，Fibrinogen＞2.0 g/L，D-Dimer＞2.0 ng/L，infection increase the risk of PICC-UEDVT.

Cancer； Peripherally inserted central venous catheter； Upper-extremity deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.020

①南昌大學第二附屬醫院 江西 南昌 330006

黃芬

（2016-05-16） （本文編輯：程旭然）