整合城鄉醫保制度障礙的審計思考

■李志榮

整合城鄉醫保制度障礙的審計思考

■李志榮

為推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉，2016年元月，國務院下發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求各省要在2016年6月底前完成城鄉居民醫保整合工作的規劃和部署，12月底前出臺具體實施方案。并明確整合基本制度政策，即六個統一：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。毫無疑問，這一重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。

但至2016年8月底，全國各地城鄉醫保制度整合工作進展情況并不理想。審計結果表明，僅部分省份對城鄉醫保政策進行了簡單統一，醫保經辦機構、醫保信息共享還是在人社、衛計部門內部運作。有半數左右的省份還沒有對此項工作作出規劃和部署，一些省份還在等待觀望，多數省份在整合城鄉居民醫保、理順管理體制的問題上，部門之間存在分歧、尚未達成一致意見。還有一些省份在管理體制上出現反復，省級整合文件遲遲不能出臺，直接影響下一步統籌地區的具體實施。于是出現了國務院文件下發數月，多地還是沒有實質性的城鄉醫保整合的現狀。因為制度整合不到位，繼續保持制度城鄉分割、管理分散的局面，影響城鄉居民公平享有醫療保障待遇，繼續固化二元結構；主管部門仍然各自出臺政策，導致制度碎片化；國家、省市異地就醫直接結算平臺聯網不到位，管理服務系統效率繼續低下，異地就醫醫保報銷時間長，老百姓怨言多。統籌信息系統重復投入建設，造成新的損失浪費；由于城鄉居民醫保制度分設、管理分割，導致重復參保、騙保，利用管理體制上的漏洞，侵蝕醫保基金，造成醫保基金的流失、浪費。這一切，既不是醫保政策出臺的初衷，更不是廣大醫保參保人和患者所愿意看到的。

深究制度整合不到位的根本原因，是頂層設計缺失。國務院對整合城鄉醫保制度的內容很豐富，唯獨沒有明確城鄉醫保整合后的管理體制，即誰來管理整合的醫保基金，衛生還是人社，還是別的部門？而是把管理權下放地方政府去考慮。于是，負責城鎮居民醫保管理的人社部門和負責新農合管理的衛生部門開始明爭暗斗，站在各自的立場，都認為自己來管最合適。人社和衛生部門都依據國務院3號文件關于“充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務”的要求，分別提出了自己的管理理由。衛生部門提出只統一城鄉居民醫保政策，不整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，維持現有管理體制。衛生部門的理由是，新農合是衛生投入組建啟動的，既有功勞也有苦勞，而且已經形成了一整套日漸成熟的管理系統。人社部門也提出了自己的理由，城鎮職工和居民醫保管理均在人社，管理基礎好，信息系統建設更完善，管理人力資源更豐富。不歸人社管，會造成城鎮職工歸人社、城鄉居民歸衛生的新的制度分設、管理分割。

表面上看，整合不到位是卡在了管理體制上，實質看，是卡在了部門利益上。每年1萬多億元的醫保基金，支撐了2萬多億的醫療收入，4萬多億的醫療衛生資源。占國內生產總值（G D P）7%左右，這是一個龐大的醫療產業，直接涉及99萬個醫療衛生機構、13萬多家醫保定點醫療機構、800多萬醫務人員的利益，衛生部門不肯放手是肯定的。人社部門想要搶過來管，也是可以理解的，這么大塊的奶酪，任誰見了都心動，怎么可能輕言放棄。但綜合分析這兩家，各有各的優勢，也各有各的缺點，在頂層決策不明確，雙方勢力均衡相持不下的情況下，制度整合進度緩慢成了必然。如何解決這一問題，盡快使國家政策落地，減少重復參保、騙保套保和發揮資金效益，實現城鄉居民醫保繳費和待遇水平基本一致和發揮醫保共濟互助作用，審計有自己的思考。

筆者認為，衛生部門顯然不適宜管理城鄉居民醫保基金。首先，主要提供城鄉醫療服務的全國近10萬家公立醫院，都有一個共同的政府投資主體，那就是各級衛生行政主管部門。換句話說，代表政府的衛生行政主管部門與近10萬家公立醫院是投資與被投資的關系。通俗地說，是“父與子”的關系，衛生行政主管部門與各級公立醫院的人事關系也是錯綜復雜。毫無疑問，全力維護醫院的利益，是衛生行政主管部門不二的選擇，在發生醫患糾紛時，主管部門維護醫院和醫生的利益始終放在首位，這也是醫患矛盾近年來不斷升級的主因。其次，醫院與醫藥企業之間更是存在著千絲萬縷的聯系，此次審計結果表明，醫生或其家屬、親人參股藥企、開藥店的情況全國比比皆是，正是這些千絲萬縷的聯系，使得醫療費用持續快速增長且幾乎喪失所有的控費措施。而在醫療市場閃躲騰挪、無孔不入的，在城鄉醫療服務領域逐步發展且成為定點醫保的全國3萬多家民營醫院，以及因政策變化正在成為醫保的數萬家民營醫院，一定會抓住時機，搞定衛生行政主管部門，并讓其為自己的超常規的發展保駕護航，民營醫院超執業范圍甚至未經批準非法行醫在歷次中央和省市組織的專項打擊行動中均未傷皮毛就是有力證據。一旦城鄉醫保這個占居所有醫保基金和人數半壁江山的制度管理權落在了衛生行政主管部門手中，那么，醫療、醫藥、醫保全落在一家管理，“三醫聯動”政策瞬間就成了一紙空文，并且成為衛生系統“挾天子以令諸侯”的尚方寶劍，進一步的深化醫保制度和醫藥衛生體制改革無疑會因此“夭折”。

相比較衛生行政主管部門，由各級人社部門來管理整合后的城鄉醫保當更為合適。首先，人社部門已經管理了城鎮職工和居民醫保多年，積累了管理經驗，雖然整合之初會有一些基金收入和支出的壓力，但要不了多久就會輕車熟路。其次，人社部門還管理了覆蓋面更廣、資金量更大的養老保險，以及失業保險、工傷保險，龐大的社保專業管理團隊運作，具有更明顯的人力資源和管理經驗優勢。最后，人社系統已有相對完善和規范的信息系統，只需補充完善和對接，就能更好地實現包括醫保在內的大社保管理運作。但人社部門管理也有一個致命的缺陷，那就是，醫療服務專業性很強，人社部門根本不具備醫療服務技術評價能力，單純的管理醫保基金，而對按總額預付、按人頭付費、按病種付費的測算，以及藥品器械采購價格的指導，還得依賴醫療領域的權威人士，也就是醫生行業協會、醫院及醫生。其結果是，搶奪了衛生部門的管理權，但核心管理上又受制于衛生部門，內耗不斷，管理目標也就不可能實現，醫療費用持續上漲最終導致財政破產不可避免，醫患矛盾進一步激化，社會穩定成為問題。

最好的解決辦法，是成立一家獨立于人社、衛生部門的各級醫療保險基金管理中心，全面負責醫保基金的收支管理，與人社、衛生計生部門平級，直屬同級政府部門，以有效解決兩家爭權逐利，貽誤改革時機的矛盾。新設的部門可以啟用原社保局和醫保局的部分熟悉醫保管理人員，吸收財政部門內設社保機構管理人員，以及公立醫院改革愿意進入醫保管理專業醫務人員。這樣既解決了公立醫院改革后的富余人員和財政編制方面的壓力，同時又熟練有效接管新設機構，不致新設機構管理脫節和斷鏈。

當然，這樣還不夠，還得由政府主導，成立由發改委、人社、食藥監、醫生行業協會、醫院、患者代表等部門、單位參與的全行業監督機構，代替目前的分行業監督，形成相互制衡，共同牽制的監管機制；試行注冊醫師制，全行業監督工作主要由注冊醫師承擔，增加醫療服務監督的科學性、權威性、可及性，避免外行監管內行；建立醫療機構和駐院醫生的評價體系，嚴格執行定點醫療機構和執業醫師的準入與退出機制；由主要包括注冊醫師組成的第三方監督機構制定大病病種診療流程和費用預算等控制標準，并向社會公開。

（作者單位：鷹潭市審計局）