將控費工作貫徹到醫院財務管理的各個環節

■肖秀菊　官海斌

將控費工作貫徹到醫院財務管理的各個環節

■肖秀菊官海斌

控制醫療費用不合理增長，提高群眾滿意度是這次醫改的重點。醫保支付形式的改變，從按服務項目付費改為按定額費用標準付費，結算的公式為總費用=∑定額費用標準×服務量”，超支不補，結余留用，大大增加了醫院的財務風險。按費工作成為財務管理的重要任務。

控費；財務管理；支付形式

控制醫療費用不合理增長，提高群眾滿意度是這次醫改的重點。各級政府相繼出臺了嚴格控制醫療費用不合理增長的相關措施，并將控費工作納入公立醫院績效考核范圍，對控費不力的公立醫院暫停等級評審、新增床位和大型設備配置。

這次的醫改還有一個重點，就是醫保支付形式的改革。從按服務項目付費轉變為按病種、按定額付費、按疾病診斷相關分組（DRGS）付費。疾病診斷相關分組（Diagnosis-related groups，簡稱DRGs）是一種目前國際流行用于醫保付費管理和醫療服務績效評價的方法。它是以病歷首頁填報信息為依據，綜合考慮患者臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、年齡、住院天數、性別、合并癥與并發癥及轉歸等一系列客觀指標。根據疾病的復雜程度和費用消耗將相似的病例分到同一個組，是國際通行的一種科學先進的病例組合工具，也是這次醫改主推的一種結算方法。由于DRGS這種付費方式兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益，被國際上廣泛應用在醫保付費管理、醫院管理、學科評價等方面，是國際上醫院管理的通行方法和有效手段，在控制費用上也有明顯成效。

無論是按病種、按定額付費還是按疾病診斷相關分組（DRGS）付費。原則上均為按某種方法核定標準定額，再根據服務量進行結算。結算的公式為總費用=∑定額費用標準×服務量”。當醫院年度實際發生的醫藥費用總額大于年度預定總額時，超支的費用由醫院自己買單；當醫院實際發生的醫藥費用總額小于預定總額時，醫保部門仍按預定總額支付，結余的費用歸醫院所有。

醫保支付方式的改革，較好地控制了醫保部門自身的財務風險，卻將控制費用的責任移交到了各定點醫院，大大增加了醫院的財務風險?？刭M工作成為財務管理的重要任務?？茖W合理地控制醫療成本，成為醫院財務管理面臨的新挑戰。

一、患者費用過高的原因

所謂人均費用，其計算方法為：出院者人均費用=住院收入÷出院人數?；颊呷司M用關系到患者負擔水平和群眾滿意度，同時也是衡量醫院綜合管理能力的重要指標。

1.某醫院人均費用結構圖。

圖1　住院患者人均費用結構圖

從結構圖可以看出該醫院住院患者人均費用占比最高的是藥品費用53%，其次是耗材費用10%，再次是化驗費用和治療費用。要控制人均費用首先就是控制藥品費用、耗材費用和不合理的檢查費用。

2.隨機抽取出院患者人均費用偏高的住院病歷100份，分析整理每份病歷出院者費用偏高的主要原因，將原因分類并計算百分比。

人均費用居高不下的主要原因發生例數累計百分比原因1醫生不合理用藥3535%原因2醫生不合理使用耗材3368%原因3病人住院天數過長1381%原因4進口藥品、耗材價格貴990%原因5不合理檢查、過度治療595%原因6市場竟爭無序，不合理促銷5100%

表1住院患者人均費用偏高的主要原因列表圖

從以上分析，我們可以看出患者人均費用過高主要是醫生不合理用藥、不合理使用耗材、病人住院天數過長、藥品和耗材進價高等因素。面對以上因素，作為財務管理者如何在降低患者費用中發揮作為，爭取醫院盈利是當前面臨的重要任務。

二、發揮財務管理作用，控制醫療費用不合理增長

1.發揮預算管理的作用，控制患者人均費用不合理增長。醫院在編制各科收入預算時，先核定科室門診人均費用和出院患者人均費用，再根據歷史業務量，考慮到新技術運用和市場競爭諸多因素確定業務量，最終測算出各科業務收入。

全院的醫療收入預算總額=∑科室門診人均費用×門診量+∑科室出院者人均費用×出院人數

在核定科室人均費用，要參考歷史數據、成本因素和醫保制定的結算價格等因素，只有核定的各科室人均費用合理的情況下，預算才能起到約束的作用。由于核定人均費用是個復雜的工作，開始容易出現偏差。如果執行過程中預算出現偏差，科室可以按程序申請調整，并按規定進行審批，最后按調整后的預算執行。

由于事先核定了各科室的人均費用指標，制定了預算執行和考核相關制度，對超預算的科室進行處罰，從而達到用預算來約束醫務人員的診療行為，控制人均費用不合理增長的目的。

藥品和耗材在醫院成本支出中占50%以上，而藥品實行零差價后就成了醫院的純支出，耗材利潤又不到3%。降低藥品與耗材的比例是醫院控制支出的重要措施，也是控制患者人均費用的重要方法。在制定支出預算時醫院應盡可能減少藥品和耗材的占用量，嚴把進價關，尋求用同類低價格藥品和耗材替代中高價藥品和耗材，控制不合理成本支出預算。

2.發揮成本管理的作用，提高成本效率。

管不住成本就是流失的利潤。一個企業要追求利潤只有兩種途徑，一是增加收入，另一種是降低成本。由于公立醫院的公益性和提供服務的特殊性，醫院不能在增加患者負擔下增加收入，只能通過增加業務量和降低成本來獲得利潤。

由于醫保支付是按費用定額標準來結算的，只有在成本低于醫保結算價時，醫院才有盈利。因此控制病種成本、患者人均成本和床日成本是保證醫院生存的重要手段。

某醫院根據相關病種的人力成本、衛生材料消耗材、低值易耗品的攤入、設備的折舊、間接費用的攤入等因素對部分病種進行了成本測算，測算的結果如下：

病種名稱主要治療方法例數平均住院日醫保結算定額平均費用病種成本結算價與成本差價順產住院一般治療2863.2320033602715.65484.35剖宮產住院手術治療1828.9068008473.655907.33673.65急性心肌梗塞住院一般治療345.007700780058501850急性心肌梗塞住院介入治療（1個血管支架）167.893030030897.0529722.17577.83腦梗死住院一般治療3829.2290008890.207579.971420.03闌尾切除術2067.28450062005724.31-1224.3

從上表我們可以看出上述6個病種有就有4個病種的結算價低于收費價，但高于成本價，醫院仍有利可圖。但闌尾切除術的結算價低于成本價1 224.31元/例，也就是說醫院每做一例就要虧損1 224.31元，按一年206例計算，一年將虧損25.22萬元。這說明該院在闌尾切除術的成本控制上還存在問題，操作人員完成一次診斷或治療所用的時間高于社會平均時間，病人的住院時間高于同類醫院手術住院時間，醫療資源的耗費高于社會平均耗費。如果這類的病種成本控制不好醫院將無法生存。

醫院應梳理出成本價低于結算價的病種給予重點關注，對其人力成本，物資消耗進行管控，減少浪費，提高操作人員的熟煉程度，控制藥品和耗材的占用量，用同類低價格藥品和耗材代替中高價藥品和耗材，縮短病人住院天數，防止不必要的住院，努力降低病種成本。

3.建立內部價格監督機制，制止不合理收費。

由于醫保支付按標準定額付費，超支不補，結余歸醫院。醫院亂收費不僅不能給醫院和科室創收，還有可能增加不必要的成本，甚至受到管理部門的處罰，給醫院帶來損失。醫院應加強內部價格監督，對在院病歷和出院病歷進行抽查，對人均費用過高，單病種費用高于醫保結算價的病種進行原因分析，杜絕亂收費、套用項目收費和擴大項目收費現象。以合理收費體現醫務人員的價值，醫院得到正當利潤。

4.發揮績效的杠桿作用，增強科室控費主動性。

績效分配方案是有效調節醫療行為的經濟杠桿。為充分發揮其調節作用，醫院制定績效分配方案時，將藥品比例、耗材比例、人均費用、住院床日天數等指標放入方案中與科室和個人績效直接掛鉤。同時，將人均費用、單病種限價有結余的科室和個人給予獎勵，提高醫務人員控制醫療費用不合理增長的主動性。

三、總結

降低患者費用是全院的系統性工程，除了要將控費工作貫徹到財務管理的各個環節，還需全院各部門通力合作。需制定合理用藥、合理使用耗材、規范診療行為的相關制度，加強對輔助藥物、抗菌藥物臨床應用指導，嚴把藥品臨床使用關，積極開展臨床藥學工作，堅決查處無理由“大處方”，對藥品和耗材用量動態進行監測，對超常用藥用耗材進行預警或限制。監控患者住院治療情況，嚴格控制病人掛床住院的現象。積極實行三級醫院檢查結果互認制度，擴大進入臨床路徑的病種。推行病人日間手術的開展，減少病人不必要的醫藥費用發生。只有這樣才能做到病人得到實惠，醫院得到發展，醫保資金得到了節約，做到了患者、醫院、社會三方滿意。

［1］郭志偉.DRGS的原理與方法及在我國的應用對策［J］.中國衛生經濟，2010，（8）.

［2］范雯怡，吳昕霞，胥雪冬.DRGS-PPS實施對臨床路徑工作的影響［J］.醫院管理論壇，2012，（4）.

（作者單位：鷹潭市人民醫院）