308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏治療面部白癜風656例療效評價

法　瑩　劉華緒

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308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏治療面部白癜風656例療效評價

法瑩1,2劉華緒2

目的：評價308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏治療面部白癜風的療效。方法：對656例面部白癜風患者照射308 nm準分子激光聯合外用他克莫司軟膏。他克莫司軟膏每日2次，308 nm準分子激光每周治療1～2次，共治療30次。末次治療后隨訪1年。結果：1630塊白斑中，總有效率為47.12%，病程<2年皮損總有效率為58.10%高于病程≥2年皮損的16.60%，兩組差異具有統計學意義(P<0.001)。眼周皮損療效最佳，總有效率為54.96%，口周皮損療效最差，總有效率為40.22%，差異有統計學意義(P<0.001)。結論：308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏治療面部白癜風的療效與病期和皮損部位有關。

白癜風；308 nm準分子激光；他克莫司

白癜風是一種常見的皮膚病，以局限性或泛發性色素脫失為特征[1]。世界人群發病率為0.1%～2%。任何年齡均可發病，兒童及青年居多。外用他克莫司治療面部白癜風已列為各國指南，308 nm準分子激光是一種新興的治療白癜風措施，針對白斑進行高能量的靶向治療會顯著提高療效[2]。理論上308 nm準分子激光照射后外用他克莫司有療效協同作用[3]；但缺乏大樣本數據證實。我們回顧分析了656例接受308 nm準分子激光照射和他克莫司軟膏外用的病例，并分析療效的相關影響因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料 656例(1630片白斑)面部白癜風患者均為2012年4月至2014年4月我院白癜風門診收治的患者，治療前均簽署知情同意書。其中男356例，女300例；年齡2個月至70歲，平均20.89歲；病程2天至20年，平均18.14個月。納入標準：臨床符合白癜風的診斷標準；近3個月內未接受過白癜風局部或系統治療；近2個月內未接受過光療；308 nm準分子激光照射至少3次的患者。排除標準：光敏感者；皮膚腫瘤患者；精神異常或交流障礙者；治療依從性差，更換治療方法者；孕婦及哺乳期婦女；患有嚴重肝、腎、心血管疾病者。

1.2方法儀器：308 nm準分子激光采用Xtrac巔峰準分子激光系統(PhotoMedex公司，美國)，工作氣體是氯化氙氣體(XeCl)。激光通過光纖維手柄產生，光斑為2 cm×2 cm。

最小紅斑量(MED)測定：按照儀器提供的最小紅斑量對患者腹部進行MED測定，24 h后觀察照射部位反應，確定MED值。

治療方法：成人和兒童分別外用0.1%、0.03%的他克莫司軟膏(普特彼，安斯泰來制藥有限公司)，每日2次。局部照射前根據MED值確定治療的初始劑量(兒童劑量減半)。首次治療后后續治療的能量調整依據方法：①無紅斑出現，治療能量提高100 mJ/cm2；②紅斑持續時間少于24 h，治療能量提高50 mJ/cm2；③首次照射后紅斑持續時間24～48 h，維持前一次治療能量；④紅斑持續48～72 h，治療能量降低50 mJ/cm2；⑤紅斑持續時間超過72 h，或有灼痛、水皰形成等反應，延長治療間隔時間，上述反應消失后將治療能量降低100 mJ/cm2進行下一次治療。每周1～2次治療，本次研究統計治療次數到30次(包括治療多于30次未痊愈者及治療未達30次痊愈者)。從末次治療后隨訪1年。

療效判定標準：治療療效根據白斑面積縮小程度評估復色情況：無效為白斑復色率<25%；好轉為白斑復色率26%～50%；有效為白斑復色率51%～75%；顯效為白斑復色率>75%[4,5]。其中復色率100%為痊愈。總有效率=(有效+顯效)例數/總例數×100%。治療前后過程中均拍照記錄。

1.3統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行數據處理。采用Kruskal-Wallis秩和檢驗分析面部不同區域皮損復色的差異， 檢驗進行組間比較；采用Spearman等級相關系數R檢驗分析影響面部皮損復色的相關性。當P<0.05，為有統計學意義。

2　結果

2.1臨床療效656例患者(1630片白斑)中，24.72%(566/1630)的白斑無效，18.16%(296/1630)的白斑好轉，6.26%(102/1630)的白斑有效，40.86%(666/1630)的白斑顯效，痊愈率達40.18%。將面部分為6個解剖部位，面部6個解剖區域與治療總有效率有明顯相關性(χ2=22.246,P<0.001)；眼周皮損療效最好，口周效果最差(P<0.001)，見表1、圖1。

表1　 面部不同部位皮損臨床療效　片(%)

2.2面部白斑復色相關影響因素

2.2.1不同年齡療效比較臨床療效與年齡之間呈負相關性，年齡較小組(0～10歲)復色明顯優于其他組患者，差異具有統計學意義(r=-0.128,P<0.001)，見表2。

圖1a:面部散在分布形狀、大小不一的白斑；b：治療15次后，白斑消退，達到痊愈

表2　不同發病年齡皮損的臨床療效　片(%)

2.2.2不同病期療效比較臨床療效與病期之間呈負相關，病程較短組(<24個月)總有效率為58.10%，顯效率為50.69%，病程較長組(≥24個月)總有效率為20.00%，顯效率為16.60%，兩組差異具有統計學意義(r=-0.376,P<0.001),見表3。

表3　不同病期皮損的臨床療效　片(%)

2.2.3不同性別療效比較統計分析發現性別與臨床療效之間無明顯相關性(P>0.05),見表4。

表4　不同性別的臨床療效　片(%)

2.2.4不同解剖區域與不同因素相關性鼻部、耳部、面頰白斑復色均與病期呈負相關、與治療次數呈正相關(P<0.01)；額部、口周白斑復色與年齡、病期、治療次數有明顯相關性(P<0.01)；眼周白斑復色與年齡、病期、治療次數、毛發變白有明顯相關性(P<0.01)。白斑復色程度與性別無相關性(P>0.05)。鼻部及耳部無毛發變白，因此未作統計,見表5。

表5　面部療效相關影響因素分析

2.3不良反應本次研究中，所有皮損治療過程中未出現光毒反應，部分皮損出現輕度紅斑、瘙癢、燒灼感等，患者可耐受，暫停照射或降低治療能量后緩解。

3　討論

308 nm準分子激光是一種新興靶向治療白癜風的手段，屬于UVB范疇，作用機制可能與刺激黑素細胞增殖、誘導T細胞凋亡、刺激相關細胞因子產生等有關。與窄譜中波紫外線(NB-UVB)比較，其能量高出至少10倍且光純度高，縮短了治療周期，從而在一定程度上降低了NB-UVB引起的光老化和誘發皮膚腫瘤的危險性[6]。他克莫司是一種免疫抑制劑，一方面抑制鈣調神經磷酸酶活性，進而抑制T細胞活性和各種細胞因子產生，間接促使黑素細胞增殖產生色素；另一方面刺激角質形成細胞而促進黑素細胞生長，有利于黑素細胞遷移[7]。

國內文獻報道[8]，單純應用他克莫司軟膏治療33例白癜風患者有效率達60.49%，且顏面部位效果好于其他部位皮損；也有報道[9]研究單純應用308 nm準分子激光治療白癜風，面、頸部44.44%的白斑復色率>50%，其中痊愈率達21.21%。而對于308 nm準分子激光聯合他克莫司治療白癜風與單純應用308 nm準分子激光或者他克莫司的療效比較說法不一。本次研究采用308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏治療面部白癜風，發現聯合治療能夠提高紫外線抵抗區的療效，且不良反應少、見效快。

本次研究結果顯示眼周、面頰、鼻部復色要好于額部、耳部、口周，可能因為眼周、面頰、鼻部對紫外線更敏感，黑素細胞含量較高；額部、耳部由于遮蓋療效稍差；口唇黏膜黑素細胞含量少，復色最差。既往報道針對面部整體進行分析較多，本次我們將不同解剖區域出現不同反應可能的相關因素進行分析，樣本量、統計學過程等均可能對本次結果產生影響。兒童及青年治療效果相對較好；疾病病期越長，治療效果越差；5.52%的白斑伴有白色毛發，治療總有效率為24.44%。有報道稱，白色毛發中仍有少量黑素細胞存在，阻礙激光刺激黑素細胞增殖和黑素細胞從毛囊遷移到表皮，從而影響復色。Percivalle等[10]研究發現，隨著治療次數的增加，累積劑量增加，療效增加，但是在治療一定次數后出現平臺期。可能由于小劑量能量可以促進黑素細胞增殖，而大劑量誘導發生氧化應激產生大量活性氧簇(ROS)和局部炎癥反應，導致皮膚微環境變化，影響復色。在本次研究中，治療次數與療效大體呈正比，而治療到21-25次時出現平臺期；我們還發現形狀較為規則的白斑療效明顯差于不規則的白斑，然而我們并不能確定不規則白斑是否由自發復色而來。綜上所述，308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏可作為面部白癜風患者首選的治療方法之一。

[1] 王慧娟,任雷生,于子紅,等.308 nm準分子光聯合吡美莫司乳膏治療白癜風療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志,2014,30(2):95-97.

[2] Grinles PE. New insights and new therapies in vitiligo[J]. JAMA,2005,293(6):730-735.

[3] 翁麗,邢嬛,馬琳.308 nm準分子激光治療白癜風概述[J].中國麻風皮膚病雜志,2014,30(1):25-27.

[4] Leone G, Iacovelli P, Parovidolin A, et al. Monochromatic excimer light 308 nm in the treatment of vitiligo: a pilot study[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2003,17(5):531-537.

[5] Zhang XY, He YL, Dong J, et al. Clinical efficacy of a 308 nm excimer laser in the treatment of vitiligo[J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed,2010,26(3):138-142.

[6] Yang YS, Cho HR, Ryou JH, et al. Clinical study of repigmentation patterns with either narrow-band ultraviolet B (NBUVB) or 308 nm excimer laser treatment in Korean vitiligo patients[J]. Int J Dermatol,2010,49(3):317-323.

[7] Lan CC, Chen CS, Chiou MH, et al. FK506 Promotesmelanncyte and melanoblast growth and creates a favourable millionfor cell migration via keratinocytes:possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in pients with vitiligo[J]. Br J Dermatol,2005,153(3):498.

[8] 李劍,張勇,傅雯雯,等.外用他克莫司軟膏治療白癜風臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志,2007,36(12):793-794.

[9] 楊勵,孫林潮,王雷,等.308 nm準分子激光治療穩定期白癜風臨床觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2007,21(2):96-97.

[10] Percivalle S, Piccinno R, Caccialanza M, et al. Narrowband ultraviolet B phototherapy in childhood vitiligo:evaluation of results in 28 patients[J]. Pediatr Dermatol,2012,29:160-165.

(收稿：2016-01-15修回：2016-02-26)

Assessment of the 308 nm excimer laser combined with topical tacrolimus in the treatment of facial vitiligo

FAYing1,2,LIUHuaxu2.

1.SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China; 2.ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,ProvincialAcademyofMedicalScience,Jinan250022,China

Correspondingauthor:LIUHuaxu,E-mail:liueternal@163.com

Objective: To assess the efficacy of 308 nm excimer laser combined with topical tacrolimus in the treatment of facial vitiligo. Methods: Six hundred and fifty six patients were treated with topical tacrolimus twice a day and 308 nm excimer laser once or twice a week for 30 times. The patients were followed up for 1 year. Results: The total effective rate of 1630 lesions was 47.12%. The effective rate of the lesions with a duration of illness less than 2 years was 58.10%, which was higher than that for the lesions with a duration of illness more than 2 years (16.6%), with a significant difference (P<0.001). The curative effect for the lesion in the periocular area was 54.96%, while the effect for the perioral lesions was 40.22%, with a significant difference between the two groups (P<0.001). Conclusion: The therapeutic effect of 308 nm excimer laser combined with tacrolimus in the treatment of facial vitiligo depends on the duration and location of the lesion.

vitiligo; 308 nm excimer laser; tacrolim

國家自然科學基金(編號：81271773)

1濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，濟南，250062

2山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

劉華緒，E-mail: liuetemal@163.com