增強型體外反搏對老年冠心病心力衰竭治療作用研究

李貴宇　周國慶　付鵬

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增強型體外反搏對老年冠心病心力衰竭治療作用研究

李貴宇周國慶付鵬

冠心病心力衰竭(心衰)是老年患者常見多發病,是導致老年患者生活質量下降與致死的常見原因之一。增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)作為一種機械循環輔助裝置,以其安全、有效、經濟、簡便、無創的獨特優勢,在冠心病的治療領域發揮著重要作用。2003年3月,美國FDA批準EECP用于治療冠心病心絞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭及心源性休克。但目前對于EECP用于老年冠心病心衰研究較少,本研究采用EECP對40例老年冠心病心衰患者進行治療,并評價其療效及安全性。

1　資料與方法

1.1入選標準參照WHO關于缺血性心臟病的命名及診斷標準[1],選取2014年5月至2015年4月就診于本院老年科80例老年冠心病心衰(NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ級)住院患者作為研究對象。所有患者既往均有典型的心絞痛反復發作或心肌梗死病史,同時有慢性充血性心力衰竭癥狀(心功能Ⅰ～Ⅲ級),心電圖(ECG)提示存在心肌缺血表現,心臟彩超提示左心室射血分數<45%,冠脈造影示≥2支冠脈狹窄≥75%。除外冠脈血運重建、嚴重的左心衰竭(心功能Ⅳ級)、心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、主動脈瘤、活動性靜脈炎、靜脈血栓形成、嚴重的周圍血管病。

1.2一般資料將上述80例老年患者采用前瞻性、分層隨機、同期對照分為體外反搏聯合藥物治療組(A組)40例和單純藥物治療組(B組)40例。A組男27例,女13例,年齡62～80歲,平均(72.2±4.2)歲,病程(5.9±1.6)月,合并高血壓16例,糖尿病5例,腦梗死8例;B組男28例,女12例,年齡61～80歲,平均(71.4±4.5)歲,病程(5.7±1.5)月,合并高血壓17例,糖尿病6例,腦梗死7例。2組患者在年齡、性別、冠心病危險因素、心衰病程、冠心病二級預防及抗心衰治療用藥和治療前心功能方面比較差異均無統計學意義。

1.3方法

1.3.1治療觀察方法:2組患者均按需給予硝酸酯類、雙聯抗血小板藥(阿司匹林和硫酸氯吡格雷)、β受體阻滯劑、ACEI制劑、利尿劑、地高辛片、他汀類藥物等治療。A組在常規藥物治療基礎上加用35 h的 EECP治療,1次/d,1 h/次,每周5 d(周六、日除外),連用7周。反搏壓力取0.35～0.45 kg/cm2,反搏前將患者血壓控制在<140/90 mmHg,心率控制在≤100次/min,反搏時同步給予低流量氧氣吸入。半年隨訪期間2組上述藥物繼續使用。統一觀察記錄表格及評價標準。查閱病歷,定期專科門診、電話及再入院隨訪,隨訪時間6月。收集治療前后7周心功能分級及半年內終點事件發生情況及不良反應。

1.3.2療效判斷標準:以治療7周后心功能變化作為判斷療效的依據。顯效:心功能達到Ⅰ級或改善≥2級,患者的癥狀和體征基本消失;有效:心功能改善1級,患者的癥狀和體征有所改善;無效:心功能達不到上述標準[2]。

2　結果

2.12組患者治療前后心功能變化情況比較治療7周后2組患者心功能均明顯改善,A組:顯效5例(12.5%),有效24例(60.0%);B組:顯效2例(5.0%),有效16例(40.0%),經秩和檢驗,A組療效優于B組。治療前A、B組NYHA分級差異無統計學意義(P>0.05),A組治療后NYHA分級優于B組(P<0.01)。見表1。

表12組患者治療前后心功能變化情況比較(n=40)

NY-HA分級A組B組治療前(例)治療后(例)治療前(例)治療后(例)Ⅲ級1271310Ⅱ級24122214Ⅰ級421516

2.22組患者半年內心血管事件發生情況比較半年內2組因心血管事件再住院以及死亡發生率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表22組患者心血管事件比較(n,%,n=40)

心血管事件A組B組半年內再住院17(42.5)21(52.5)半年內死亡1(2.50)2(5.00)

2.3不良反應治療前后2組患者血常規、肝腎功能均無顯著變化,A組3例、B組2例患者在治療期間自覺輕微頭暈、頭痛,休息后自行緩解,2組患者均未發生嚴重不良反應。

3　討論

EECP是我國自主研發的治療冠心病的有效手段,EECP的作用機制尚未完全明確。體外反搏治療主要提高冠狀動脈的灌流量和灌注壓,對尚未完全閉塞的冠狀動脈,可適量提高其遠端缺血區域的血流灌注;對完全閉塞冠狀動脈,體外反搏治療主要通過提高其缺血區域相鄰的冠狀動脈的灌注壓,促進其向缺血區域側支循環的開放,緩解其缺血區狀況,從而改善心肌灌注供血和血流動力學效應,達到增加運動耐量和減少心絞痛發作頻率的目的[3]。近年血管生物學的研究表明,EECP的療效機制可能與提高血流切應力,保護血管內皮功能,抑制動脈粥樣硬化進展有關[4-5]。

在體外反搏臨床應用初期,心功能不全曾經被視為接受體外反搏治療的禁忌證。但隨著體外反搏臨床應用的擴大和對其作用機制研究的深入,心功能不全的病人也可在嚴密觀察下嘗試體外反搏治療。前瞻性評價EECP對充血性心力衰竭療效的PEECH研究(Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure)是一項對照、隨機、單盲、平行組設計的多中心臨床研究[6-7],入選了187例有癥狀但心功能處于穩定的、NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級的缺血性心臟病患者,其左室射血分數(LVEF)值均≤35%。對照組僅采用AHA推薦的標準化治療慢性心力衰竭的藥物治療,結果表明,體外反搏組NYHA心功能級別的改善率也明顯高于藥物組(31.3%比14.3%,P<0.01);接受體外反搏治療者的生活質量也得到顯著改善;而且亞組分析顯示,老年人群(年齡≥65歲者)在接受EECP治療后VO2max增加的病人數明顯增多(P=0.017),表明該年齡段的心衰患者從EECP治療中獲益更大[8]。美國FDA于2002年正式批準體外反搏可用于心衰患者的治療。

本研究結果表明,對于老年冠心病合并慢性充血性心衰患者,在常規藥物治療基礎上應用EECP治療,療效更顯著。同時觀察發現,反搏治療后患者心率減慢,收縮壓下降,因而心肌耗氧量降低,從而有助于改善心肌缺血和左室收縮及舒張功能。

由于本研究對象均為老年患者,往往伴有多個器官功能減退,對治療耐受性較差,因此,反搏治療同時給予氧氣吸入,可明顯提高血液含氧量,改善心肌缺血缺氧和心功能,治療前后2組血常規、肝腎功能均無顯著變化，2組患者均未發生明顯不良反應。可見,EECP是老年冠心病合并心衰的一種低風險、無創、安全、有效的輔助治療手段,可作為治療老年冠心病合并心衰的一種重要選擇。本研究發現EECP對半年內終點事件發生率(半年內再住院和死亡率)無明顯改善,其遠期療效如何仍需我們加大樣本量,延長隨訪時間進一步觀察評價。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:274.

[2]沈國雋,楊帆,孫輝.曲美他嗪治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].吉林醫學,2010,31(27):4708.

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[4]楊達雅,伍貴富.增強型體外反搏治療冠心病的新機制——血流切應力效應[J]. 心血管病學進展,2013,34(4):456-459.

[5]伍貴富.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的特色治療技術——體外反搏[J]. 中國臨床醫生, 2012, 40(2):106-109.

[6]Feldman AM, Silver AM, Francis GS, et al. Treating heart failure with enhanced external counterpulsation (EECP): Design of the Prospective Evaluation of EECP in Heart Failure (PEECH) Trial [J]. J Card Fail, 2005, 11(3): 240-245.

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541002廣西壯族自治區桂林市，廣西壯族自治區南溪山醫院老年內科

R 541.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.028

2016-01-04)