醫(yī)養(yǎng)融合，離我們還有多遠(yuǎn)？

徐炯權(quán)

兒子移居海外多年，老伴兒過世后，身患高血壓等慢性病的鐘老伯就住進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。由于每周都會發(fā)病一兩次，每次發(fā)病就要由養(yǎng)老床位轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的病床上去，很是折騰。為此，老人經(jīng)常發(fā)出這樣的疑問：“為什么不能就近在自己的養(yǎng)老樓層進(jìn)行治療呢？”

鐘老伯的疑問代表了眾多老年人的心聲。隨著人口老齡化的加劇，養(yǎng)老醫(yī)療事業(yè)成為我國民生事業(yè)的重中之重。特別是失能和半失能老人越來越多，老有所“醫(yī)”已迫在眉睫。然而，“看病的床位不能養(yǎng)老，養(yǎng)老的床位不能看病”，卻又成為現(xiàn)實(shí)矛盾。為此，近年來有關(guān)“醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療資源利用最大化”的呼聲越來越高。2015年11月中旬，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)計(jì)委等九部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》——到2020年，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為人住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本滿足老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。看來，醫(yī)養(yǎng)融合確實(shí)離我們不遠(yuǎn)了。

醫(yī)養(yǎng)融合的模式有哪些？現(xiàn)實(shí)情況下還需要突破哪些瓶頸制約？如何融合才能讓老人們安度晚年？

走近醫(yī)養(yǎng)融合新模式

近些年來，全國各地一直在探索醫(yī)養(yǎng)融合這一新型養(yǎng)老服務(wù)模式，為有需求的失能、半失能老人帶來了晚年生活的便利。

模式一：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)院

為了解決失能、半失能老人的健康問題，長沙康乃馨老人呵護(hù)中心早在3年前就開始探索醫(yī)養(yǎng)融合之路，申辦了護(hù)理院。

“45號床，45號床！”伴隨著呼叫的鈴聲，護(hù)士和醫(yī)生緊急奔向45號床。原來，45號床的老人被痰液卡住，情況危急。經(jīng)過緊急搶救，老人很快恢復(fù)了正常。記者注意到，這里的床位是標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療升降床，床頭都裝上了吸氧、吸痰、緊急呼叫等醫(yī)療裝置，值班室墻壁上的小黑板也寫有查房情況和每位老人需要護(hù)理的特點(diǎn)。

“老人突發(fā)腦溢血、腦梗塞等，我們可以通過查房及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。”康乃馨護(hù)理院院長陳琪說，“如果在家里，救治肯定沒有這樣及時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)會增大。”

47號床的老人是尿毒癥患者，需要經(jīng)常透析。出院后家里沒有條件做透析，老人也不方便出門。康乃馨護(hù)理院試營業(yè)第二天，家屬就把他送來了。值班醫(yī)生當(dāng)即對老人進(jìn)行透析等搶救處理。“做完透析，老人臉色紅潤了。”陳琪告訴記者，重病老人在這里都能得到專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工的全方位照顧。

“原來康乃馨老人呵護(hù)中心和醫(yī)療是分開的，正是看到了老人的需求，我們才開辦了護(hù)理院，將養(yǎng)老床位和住院病床合二為一。”湖南康乃馨老年健康產(chǎn)業(yè)投資集團(tuán)總經(jīng)理謝理軒說，康乃馨護(hù)理院是經(jīng)長沙市衛(wèi)生局、市民政局批準(zhǔn)的“湖南醫(yī)療型康復(fù)養(yǎng)老護(hù)理院”，已列為長沙地區(qū)“十三五”規(guī)劃的重點(diǎn)項(xiàng)目，探索通過護(hù)理院運(yùn)行醫(yī)療、醫(yī)保、保險(xiǎn)支持養(yǎng)老服務(wù)的新模式。護(hù)理院設(shè)立了內(nèi)科、精神科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、全科醫(yī)療科、臨終關(guān)懷科等六個(gè)科室，達(dá)到“醫(yī)養(yǎng)融合”的最佳契合點(diǎn)，獲批650張床位，可重點(diǎn)解決失能、半失能、失智、慢性病、臨終關(guān)懷等老人的養(yǎng)老難題。

模式二：醫(yī)院內(nèi)辦托老病房

“我喜歡住在這里，這里就是我的家。”在湘潭市第六人民醫(yī)院老年醫(yī)療養(yǎng)護(hù)中心見到彭濟(jì)毓時(shí)，這位85歲的娭毑像孩子一樣開心。

彭濟(jì)毓退休后身體一直不好，患有高血壓、腎病、頸椎病，還動(dòng)過大手術(shù)。雖然兒媳是一家保健醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，孫子也是湘潭市中醫(yī)院的主治醫(yī)生，但她還是喜歡住在老年醫(yī)療養(yǎng)護(hù)中心，說在這里家人都放心。

記者看到，這里的每位老人都擁有一套單獨(dú)的套間，除了衛(wèi)生間外，還有一個(gè)陽臺，電視、沙發(fā)、風(fēng)扇一應(yīng)俱全。在每位老人的床頭都有一個(gè)應(yīng)急按鈴，在任何時(shí)間有什么問題，都可按下這個(gè)按鈴，立即會有專人前來查看。

無獨(dú)有偶。謝先生的父母也在這家老年醫(yī)療養(yǎng)護(hù)中心受到了親人般的照顧。謝先生79歲的父親罹患腦梗塞后遺癥、冠心病等多種慢性疾病，76歲的母親罹患阿爾茨海默病等十余種疾病，治療護(hù)理要求高、難度大。醫(yī)療養(yǎng)護(hù)中心針對兩位老人病情，發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)優(yōu)勢，給老人提供了細(xì)致周到的疾病治療、生活護(hù)理和精神慰藉。

針對上述老人的服務(wù)，正是湘潭在探索的公建民營、醫(yī)養(yǎng)融合等新型的養(yǎng)老模式。湘潭市第六人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，他們依托二級醫(yī)院的醫(yī)療資源開辦的老年醫(yī)療養(yǎng)護(hù)中心，為失能、失智、臨終關(guān)懷老人提供專業(yè)的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)，提供24小時(shí)生活照料，分別定制醫(yī)療護(hù)理方案，避免了一般的醫(yī)療與養(yǎng)老分離的狀態(tài)，能夠提供集“養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷”于一體的多元化、全方位的養(yǎng)老服務(wù)。

模式三：依托社區(qū)醫(yī)療資源

除了上述兩種模式，目前大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較為多見的醫(yī)養(yǎng)融合模式是與鄰近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，設(shè)立綠色通道。其中，又以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院的結(jié)合最為常見。比如長沙市天心區(qū)坡子街街道老年服務(wù)中心就與湖南省財(cái)貿(mào)醫(yī)院共建了醫(yī)養(yǎng)融合合作關(guān)系。

“除了坡子街街道老年服務(wù)中心，我們還與開福區(qū)天主教老年公寓進(jìn)行了合作。”湖南省財(cái)貿(mào)醫(yī)院院長印茂峰告訴記者，建立醫(yī)養(yǎng)融合合作關(guān)系后，醫(yī)院每周派醫(yī)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診一次，除了對老人進(jìn)行醫(yī)療查房、測量血壓、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等常規(guī)服務(wù)，對病情嚴(yán)重的老人還會采取專家上門診斷、綠色通道接收人院等措施，確保得到及時(shí)有效的救治。醫(yī)院同時(shí)還為老人建立健康檔案，全面監(jiān)測、分析、評估老人的健康數(shù)據(jù)，及時(shí)為有健康問題的老人進(jìn)行指導(dǎo)、咨詢和危險(xiǎn)因素干預(yù)，制定針對性的診療方案。

“能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受市場挑戰(zhàn)的一道難題。”開福區(qū)天主教老年公寓負(fù)責(zé)人說，他們的護(hù)理人員大多來自家政、保姆市場，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，入住的老人多患有高血壓、冠心病等老年疾病，失能、失智的比例也較高，急需專業(yè)醫(yī)療護(hù)理。和省財(cái)貿(mào)醫(yī)院合作后，除了醫(yī)院的定期診療，公寓護(hù)理員的專業(yè)培訓(xùn)也隨之進(jìn)行，為給老人提供專業(yè)的醫(yī)療保障服務(wù)打下了基礎(chǔ)。

“醫(yī)養(yǎng)融合是我們向康復(fù)、養(yǎng)老領(lǐng)域轉(zhuǎn)型升級的重大舉措。”印茂峰表示，省財(cái)貿(mào)醫(yī)院年內(nèi)將繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)融合的合作范圍，為更多有康復(fù)保健和疾病治療需求的老年人服務(wù)。

三大瓶頸制約發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)融合無疑是我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中值得大力推廣的新模式，但從一些地方的探索中也發(fā)現(xiàn)有不少制約其發(fā)展壯大的瓶頸。

瓶頸一：醫(yī)保政策制約

“醫(yī)保政策瓶頸已成為全國大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展壯大的最大障礙。”業(yè)內(nèi)人士表示，由于醫(yī)養(yǎng)融合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的模糊地帶，很多未被納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇。按照國家相關(guān)政策，老人在醫(yī)院住院產(chǎn)生的費(fèi)用可以報(bào)銷，而在醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)無法享受醫(yī)保報(bào)銷政策：因此，很多老人考慮到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，還是選擇長期在三甲醫(yī)院“壓床”。

“一名失能老人每月產(chǎn)生的費(fèi)用包括護(hù)理費(fèi)3600元、床位費(fèi)1800元、伙食費(fèi)700元，總共6100元，這些費(fèi)用基本無法享受醫(yī)保報(bào)銷政策，大大加重了老人及其子女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”重慶某醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人說，“如果在醫(yī)院住院，享受同類服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用大部分可用醫(yī)保報(bào)銷，這讓許多老人不敢選擇醫(yī)養(yǎng)融合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。”

對于醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷問題，湖南省醫(yī)保局有關(guān)工作人員表示，只有取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定資格的才能納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在長沙148所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室的約占60%，但取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可的只有30%，獲得定點(diǎn)醫(yī)保單位的大約只有6%。

瓶頸二：專業(yè)人才匱乏

專業(yè)人才的嚴(yán)重匱乏，也制約著醫(yī)養(yǎng)融合模式的發(fā)展。業(yè)內(nèi)人士坦言，專業(yè)護(hù)理人員的缺乏已成為他們最頭疼的問題。

據(jù)記者了解，目前我國兩億多老年人中需要日常照料的失能、半失能老人已超過3700萬人，他們都迫切需要醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)。而全國約100萬各類養(yǎng)老服務(wù)人員中接受過專業(yè)技能培訓(xùn)的只有30萬人左右，取得執(zhí)業(yè)資格的僅5萬人，不僅服務(wù)人員數(shù)量缺口很大，且相當(dāng)一部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員集中在四五十年齡段，學(xué)歷大多在初中以下，多數(shù)來自農(nóng)村。不少護(hù)理人員出于對收入的考慮，在積累了一定的經(jīng)驗(yàn)后更愿意跳槽到大型三甲醫(yī)院工作。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國只有十余所院校設(shè)有養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，且多側(cè)重于技能實(shí)踐操作，缺乏更深層次的專業(yè)理論教育，難以滿足養(yǎng)老服務(wù)市場對復(fù)合型養(yǎng)老管理人才的需求。中國老年學(xué)學(xué)會常務(wù)副會長趙寶華認(rèn)為，我國醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)人才隊(duì)伍不但缺乏專業(yè)理論技能的培訓(xùn)，更缺乏對老年人的人文關(guān)懷與敬業(yè)愛崗精神的培養(yǎng)。

瓶頸三：監(jiān)管主體與主持標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

醫(yī)養(yǎng)融合模式難以前行，還受到了一些隱形門檻的阻礙。比如很多地方規(guī)定，要具有300張床位以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才被允許申請開設(shè)內(nèi)部衛(wèi)生所或者門診部，床位數(shù)在500張以上的才能設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、納入醫(yī)保定點(diǎn)，但大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都達(dá)不到這樣的硬性條件。即便有些地方對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接醫(yī)保的政策口徑已經(jīng)放開，但對本就微利的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說對接成本仍太高。某老年福利服務(wù)中心負(fù)責(zé)人直言：“安裝POS機(jī)（自動(dòng)刷卡收費(fèi)機(jī)）和搭建醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)就需要1萬多元，每刷一筆醫(yī)保還要再付一筆費(fèi)用，確實(shí)承擔(dān)不起。”

醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主體涉及民政、醫(yī)保、衛(wèi)生等多個(gè)部門，多頭管理也是一種無形的阻力。以評估標(biāo)準(zhǔn)為例，民政與衛(wèi)生部門各有一套護(hù)理等級分級制度。對于老人是否該進(jìn)護(hù)理院，衛(wèi)生部門以身體健康水平為基準(zhǔn)判斷，民政部門則以生活照護(hù)水平為基準(zhǔn)判斷。對于什么樣失能水平的老人要進(jìn)入什么樣的輪候區(qū)，應(yīng)享受什么樣的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，兩部門的規(guī)定也都不盡相同。類似標(biāo)準(zhǔn)不一的情況還有很多。

“醫(yī)養(yǎng)融合過程中最大的困惑，在于沒有相應(yīng)的政策和標(biāo)準(zhǔn)，不知道應(yīng)該怎么發(fā)展。”某醫(yī)院負(fù)責(zé)人說，開辦老年科之初，希望能領(lǐng)一個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的證，用醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重身份經(jīng)營。經(jīng)過申請，拿到了社會福利機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的證書。但該證書到期想再續(xù)辦時(shí)，卻因沒有相關(guān)政策無法續(xù)辦，最后通過物價(jià)部門作為“特需服務(wù)”才能合法收費(fèi)。

為有源頭活水來

“問渠哪得清如許，為有源頭活水來。”促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合模式快速健康發(fā)展，需打破政策壁壘，加快人才培養(yǎng)，完善相關(guān)法規(guī)制度。

其一：將符合標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍

對于一些醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能納入醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷范圍的問題，業(yè)內(nèi)人士建議國家衛(wèi)計(jì)、人社等部門盡快創(chuàng)新體制機(jī)制，明確相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，并考慮將其認(rèn)定為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，同時(shí)建立獨(dú)立的支付體系。為防止醫(yī)保資金流失，目前最重要的是明確醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中“醫(yī)”的層面做到什么標(biāo)準(zhǔn)，才能納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，才能享受醫(yī)保報(bào)銷政策，對其進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證，避免個(gè)別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)掛羊頭賣狗肉，借此騙取國家醫(yī)保資金。

實(shí)際上，在法國、丹麥等國家，在醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)和康復(fù)費(fèi)都可以通過醫(yī)保報(bào)銷，但這些國家對報(bào)銷資質(zhì)是有嚴(yán)格規(guī)定的。例如，每100名老人必須要配備的醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)，醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須設(shè)置搶救設(shè)備、老年慢性病檢查設(shè)備等。

其二：加強(qiáng)養(yǎng)老專業(yè)人才教育培訓(xùn)

針對養(yǎng)老專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏的問題，業(yè)內(nèi)人士建議，國家健全養(yǎng)老服務(wù)人員職業(yè)發(fā)展體系，對養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)要分類、分層、分階段，鼓勵(lì)和引導(dǎo)更多高職院校開設(shè)醫(yī)養(yǎng)融合型老年護(hù)理專業(yè)與養(yǎng)老服務(wù)管理專業(yè)課程，加大師資隊(duì)伍建設(shè)。同時(shí)，可通過繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程教育等面向社會的現(xiàn)代開放式教育培訓(xùn)模式，提高分布在各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，建立醫(yī)衛(wèi)養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)長效機(jī)制。

此外，還可以調(diào)動(dòng)行業(yè)協(xié)會等民間社團(tuán)力量搭建平臺，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人員教育培訓(xùn)工作，為其提供繼續(xù)教育、在崗培訓(xùn)等服務(wù)，提升行業(yè)專業(yè)素質(zhì)，彌補(bǔ)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才缺口。

其三：進(jìn)一步完善政策法律制度保障

目前，我國有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合的政策法規(guī)可操作性不強(qiáng)，各地實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，國家應(yīng)出臺統(tǒng)一的操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)或評價(jià)體系，明確醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、發(fā)證單位、運(yùn)營規(guī)章、準(zhǔn)人條件、服務(wù)對象以及監(jiān)管方式。要打破多部門管理的行政壁壘，衛(wèi)計(jì)、人社、民政等部門應(yīng)整合出臺統(tǒng)一的老年護(hù)理院的分類標(biāo)準(zhǔn)，明確診療科目設(shè)置、人員配置、設(shè)備配置、房屋要求、收住對象等，方便統(tǒng)一操作實(shí)施。

各級政府還應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以醫(yī)院或者社區(qū)為依托，建立連鎖護(hù)理型的養(yǎng)老醫(yī)院。同時(shí)加大資金扶持力度，必要時(shí)可以購買成熟的公司項(xiàng)目，為有需求的老年人提供服務(wù)。民政部門應(yīng)對老年人的生活狀況、身體狀況進(jìn)行分級鑒定，由此建立社會養(yǎng)老的分級補(bǔ)貼。補(bǔ)貼可根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目設(shè)立單筆的扶持資金，也可按照床位數(shù)給予建設(shè)補(bǔ)貼，同時(shí)做好績效評估。

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責(zé)任編輯：李愛芹