142例胰腺體尾部癌臨床治療分析

董亞東 余海波 劉 鵬 李德宇

142例胰腺體尾部癌臨床治療分析

董亞東 余海波 劉 鵬 李德宇

目的 探討胰體尾癌根治術的術中操作要點和技巧。方法 回顧性分析我科2010年1月～2015年12月開展胰體尾癌根治術的總體情況及其主要根治性手術方式。 結果 2010年1月～2015年12月我科診治142例胰體尾癌患者，其中51例行根治性切除，51例中行標準根除術32例，擴大根治術式19例；51例中35例存在胰周神經叢的侵犯。手術均順利完成，圍手術期并發癥發生率為27.4%。結論 術前仔細檢查，選擇恰當適應證，術中準確評估，細致解剖操作，科學、理性認識胰體尾癌，以積極的態度實施胰體尾癌根治術或擴大性根治術至關重要。由良好血管外科經驗的專業組醫生來完成手術，有助于提高手術根治率和手術安全性。

胰腺腫瘤；胰體尾癌根治術；外科手術

胰體尾癌受其生物學行為及胰腺解剖特點的影響，手術切除率低且預后不良，腫瘤侵犯鄰近臟器和胰周重要血管是阻礙根治性切除的重要因素之一［1］，術中判斷和合理操作對胰體尾癌的根治性切除尤為重要。現回顧性分析我院近5年142例胰體尾癌患者的外科診治情況，探討相關臨床經驗，報告如下。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年12月我科共診治胰體尾惡性腫瘤142例，男89例，女53例，年齡42～77歲，平均年齡為（72.2±53.6）歲。術前經輔助檢查等評估不能手術者62例，接受手術治療者80例，其中根治性手術51例（35.9%，51/142），手術患者的手術根治率為63.8%（51/80）。

1.2方法

1.2.1胰體尾癌根治術的手術指征 術前評估全身情況許可，手術耐受力良好。無肝臟、腹膜等遠處轉移，無周圍血管廣泛受侵表現，對胰周血管（門靜脈、腸系膜上靜脈等）可疑受侵長度＜3 cm者予以積極手術并爭取根治性手術。

1.2.2胰體尾癌根治術的主要步驟 （1）探查腹腔，排除肝臟及腹膜轉移。（2）施行Kocher手法后，確認胰頭部、腹腔干根部未受腫瘤累及，然后依次自胰腺游離胃十二指腸動脈、肝固有動脈，根據腫瘤的活動度、鄰近臟器和重要血管受累情況決定具體的根治性手術方式。（3）在門靜脈左緣或前方切斷胰腺，縫閉頭側斷端，采用由胰體到胰尾至脾門的“逆行”切除法。（4） 清掃門靜脈左側淋巴脂肪組織，清掃肝總動脈、腹腔干、脾動脈、脾靜脈及其胰周淋巴脂肪組織和神經叢，清除腹主動脈前軟組織及淋巴結。（5）切除腫瘤侵犯的胰周臟器如脾、左腎上腺、左腎、部分結腸、胃、部分十二指腸等。（6）腫瘤與鄰近重要血管（PV、SMV、HA、CA等）分離困難者可視為血管浸潤，血管受侵且估計長度大于1 cm 者可行節段切除，端端對攏縫合，必要時則可行自體或人造血管移植。

2　結果

2.1胰體尾癌根治術的術式及其并發癥

胰體尾癌根治術的主要術式見表1所示，標準根治術式占62.7%，擴大根治術式占37.2%。約4/5需合并鄰近臟器或受侵血管切除方能根治，其中胰體尾癌合并一個臟器（脾）的根治性切除者占41.2%，需合并多個臟器或受侵血管切除才能達到根治效果者分別占19.6%和17.6%。必要時需合并切除受侵的肝動脈、腹腔干等血管。

手術均順利完成，平均手術時間（5.2±2.1）h，術中平均輸血量（623.3±337.2） ml，血管切除重建均在12～45 min 完成，51例胰體尾癌根治術的圍手術期并發癥14例（27.4%），包括術后腹腔再出血1例，胰漏2例，腸吻合口漏1例，胃動力障礙2例，切口愈合不良3例，應激性潰瘍合并消化道出血2例，腹腔感染2例，敗血癥1例等共14例次。圍手術期1例腹腔再出血、1例胰漏、1例切口裂開接受了再次手術，其中1例胰漏合并腹腔感染及敗血癥在圍手術期死亡，其余經治療痊愈，血管重建患者無一例發生血栓形成、血管吻合口狹窄等。

2.2胰體尾癌手術患者的術后病理特點

本組術后病理顯示，導管腺癌III級14例，導管腺癌II級22例，粘液囊腺癌II級13例，粘液非囊性腺癌II級2例。51例根治性標本術后病理證實有35例存在胰周神經組織侵犯（68.6%）。

3　討論

3.1開展胰體尾癌根治術的重要性

由于胰體尾癌切除術后預后較差，其主要原因是大部分患者在就診時腫瘤已侵犯胰周主要血管而失去手術切除機會，也只有那些經過手術切除治療的患者才有希望獲得較長的生存期［2］。因此，必須施行聯合切除受累器官和血管的擴大切除術才有可能夠提高胰體尾癌的手術切除率和根治性切除率，延長患者生存期，改善其生活質量。本組胰體尾部癌患者的根治性切除率僅為35.9%，這主要與確診時腫瘤已有鄰近臟器的侵犯、淋巴結的轉移［3-4］，胰周神經侵犯［5］、肝臟轉移和腹膜的播種有關［6-7］，本組胰體尾癌根治性患者術后的胰周神經侵犯率達到68.6%。隨著現代外科技術的成熟和實踐經驗的積累，在提高手術切除率的同時，擴大切除術的并發癥發生率和圍手術期死亡率并不增加［8-12］。

胰體尾癌根治術的標準術式仍以胰腺的左半切除為主［13］，胰體尾加脾（或保脾）的根治術是其標準根治術，合并胰周受侵臟器和/或血管切除并廣泛清掃區域淋巴結的術式則為擴大根治術，本組擴大根治性切除術式占胰體尾癌根治術總數的1/3之多（37.2%）。Shoup M等［14］研究結果表明，胰體尾癌根治術患者的中位生存期（15.9個月）要長于未根治術患者的5.8個月（P＜0.000 1）。外科根治性切除仍是胰體尾癌患者獲得較長存活期的唯一希望，是改善胰體尾癌患者預后的關鍵。

3.2胰體尾癌標準根治術術式選擇

保留脾臟的胰體尾癌根治術主要適用于胰體尾的早期癌，此時癌灶能隨胰腺一起有較大活動度。若脾血管與胰腺或周圍組織粘連明顯者，則可行合并脾動靜脈切除的保留脾臟的胰體尾癌根治術，但需確認脾臟側支血管的血液循環良好。該術式操作要點在于首先于胰體部上緣切開后腹膜顯露脾動、靜脈，初步判斷胰腺病變與其關系；其次在確認病變部位與脾血管關系及切除范圍后即切斷胰腺，將斷端遠側欲切除部分提起，由胰體至胰尾至脾門方向“逆行”剝離脾血管，脾門處應緊貼胰尾結扎、切斷，避免大塊鉗夾結扎，以免損傷脾葉、段血管和胃短動靜脈及胃網膜左動靜脈。

盡管保脾的胰體尾癌根治術已有成功報道［15］，但缺乏大樣本資料和隨機對照研究；況且目前早期胰體尾癌確診率畢竟仍很低，手術切除機會少，故多數意見仍堅持附帶脾臟和（或）脾血管切除以求安全徹底。若癌灶隨胰腺一起的活動度欠佳或脾動靜脈受侵犯、與脾臟粘連或出現脾周韌帶及脾門處淋巴結轉移者，則應合并切除脾臟，徹底清掃胰周淋巴脂肪組織及神經叢，以增加根治的可能性。本組根治性患者的胰周神經侵犯率達68.6%，故應加強胰周神經叢清掃以改善患者疼痛癥狀，提高生活質量［6-7］。

若腫瘤累及肝總動脈及腹腔干，則可行Appleby手術。該手術包括胰體尾切除加全胃/部分胃、脾臟及受累的鄰近結腸等臟器的切除，將腹腔動脈在根部及肝總動脈起始部結扎，切除腹腔干、脾動脈及肝總動脈，清除其周圍淋巴結，提高局部根治效果［16］。

表1　胰體尾癌根治術的主要手術方式

科學、理性診治胰體尾癌，根據術中探查的癌腫實際進展程度和生物學行為特征，選擇恰當適應證，積極穩妥地適當擴大切除范圍，能夠達到切凈腫瘤，減少復發轉移，降低手術并發癥和死亡率之目的，提高胰體尾癌的手術切除率，延長患者術后生存期，改善術后生存質量。

［1］ Kayahara M，Nagakawa T，Ueno K，et al. Distal pancreatectomy—does it have a role for pancreatic body and tail cancer［J］. Hepatogastroenterology，1998，45（21）：827-832.

［2］ Zhang YH，Zhang CW，Hu ZM，et al. Pancreatic cancer：Open or minimally invasive surgery？［J］. World J Gastroenterol，2016，22（32）：7301-7310.

［3］ 王曦滔，顧萬清，王宏光. 胰體尾癌根治性切除手術：現狀及展望［J］. 中華肝膽外科雜志，2016，22（3）：213-216.

［4］ Wang XM，Sun WD，Hu MH，et al. Inferoposterior duodenal approach for laparoscopic pancreaticoduodenectomy［J］. World J Gastroenterol，2016，22（6）：2142-2148.

［5］ 王大廣，張洋，孫璇，等. 腹腔鏡全胃聯合胰體尾和脾切除術［J］.中華消化外科雜志，2012，11（2）：132-135.

［6］ Sulpice L，Farges O，Goutte N，et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma： Time for a Randomized Controlled Trial？ Results of an All-inclusive National Observational Study［J］. Ann Surg，2015，262（5）：873-874.

［7］ Kayahara M，Nagakawa T，Konishi I，et al. Clinicopathological study of pancreatic carcinoma with particular reference to the invasion of the extrapancreatic neural plexus［J］. Int J Pancreatol，1991，10（2）：105-111.

［8］ 彭承宏，程東峰，揚衛平，等. 胰頭癌根治術聯合血管切除的術中評估和操作要點［J］. 外科理論與實踐，2005，10（3）：217-221.

［9］ Delitto D，Luckhurst CM，Black BS，et al. Oncologic and Perioperative Outcomes Following Selective Application of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Periampullary Malignancies［J］. J Gastrointest Surg，2016，20（7）：1343-1349.

［10］ Tamura A，Otsuka Y，Tsuchiya M，et al. Laparoscopic surgery for pancreatic cancer［J］. Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（3）：351-356.

［11］ Shin SH，Kim SC，Song KB，et al. Appraisal of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Left-Sided Pancreatic Cancer：A Large Volume Cohort Study of 152 Consecutive Patients［J］. PLoS One，2016，11（9）：e0163266.

［12］ Gryn A，Peyronnet B，Manunta A，et al. Patient selection for laparoscopic excision of adrenal metastases：A multicenter cohort study［J］. Int J Surg，2015，24（Pt A）：75-80.

［13］ 翁原馳. 胰腺微創手術在胰腺癌治療中的應用［D］. 上海交通大學，2014：112-126.

［14］ Shoup M，Conlon KC，Klimstra D，et al. Is extended resection for adenocarcinoma of the body or tail of the pancreas justified？［J］. J Gastrointest Surg，2003，7（8）：946-952.

［15］ 劉騫，邵永孚，王成峰，等. 保留脾臟的胰體尾癌切除14例分析［J］. 中華肝膽外科雜志，2005，11（4）：248-249.

［16］ Kimura W，Han I，Furukawa Y，et al. Appleby operation for carcinoma of the body and tail of the pancreas［J］. Hepatogastroenterology，1997，44（14）：387-393.

Analysis of the Treatment of 142 Cases of Pancreatic Body and Tail Carcinoma

DONG Yadong YU Haibo LIU Peng LI Deyu Deparment of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，People's Hospital of He'nan Province（People's Hospital of Zhengzhou University），Zhengzhou He'nan 450003，China

Objective To explore the development of the distal pancreatectomy of the pancreatic body and tail carcinoma and the rational evaluation and skill in the operation. Methods Retrospective study on the management of pancreatic body and tail carcinoma using the distal pancreatectomy January 2010 to December 2015 in our department. Results From January 2010 to December 2015，our hospital was in diagnosis and treatment of 142 cases of pancreatic carcinoma patients，51 cases underwent radical resection，underwent standard radical operation in 32 cases，extended radical resection in 19 cases. 51 cases in 35 cases of violations of peripancreatic nerve plexus.The operation was successful，the incidence of perioperative complications was 27.4%. Conclusion Preoperatively accurate examination，proper cases，accurately operative evalution and carefully anatomic operation are important for the distal pancreatectomy as well as the comprehensive knowledge of the pancreatic body and tail carcinoma. Such operation should be performed by special doctors having experiencedly angiological surgery in order to help to increase both the radical rate and the surgical security.

Pancreatic cancer，Distal pancreatectomy，Surgical operation

R735.9

A

1674-9316（2016）18-0021-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.014

河南省人民醫院（鄭州大學人民醫院） 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003

李德宇，E-mail：lidy0408@sohu.com