股骨重建釘和解剖鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折的比較

劉玉春，劉亮，吳翔

(1.陜西省第四人民醫(yī)院骨科；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安　710043)

?

股骨重建釘和解剖鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折的比較

劉玉春1，劉亮2，吳翔3

(1.陜西省第四人民醫(yī)院骨科；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710043)

目的：對(duì)比應(yīng)用股骨重建釘(femoral reconstruction nail，F(xiàn)RN)和股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femoral anatomic locking plate，PFALP)治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折的療效。方法：回顧性分析45例不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折患者臨床資料，比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，輸血量，扶拐下地時(shí)間，骨折臨床愈合時(shí)間，Harris評(píng)分及不良事件等的差異。結(jié)果：FRN組患者平均手術(shù)時(shí)間和扶拐下地時(shí)間均少于PFALP組[(62.4±19.3) min vs (79.1±22.7)min，P=0.02；(41.3±13.7)d vs (71.2±16.0)d，P<0.01]，術(shù)中出血量明顯多于PFALP組[(190.2±45.9)mL vs (161.0±39.3)mL，P=0.04]；兩組患者平均輸血量和骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(122.2±96.4)mL vs (106.2±94.4)mL，P=0.38；(82.7±11.5)d vs (89.7±11.3)d，P=0.06]。術(shù)后3個(gè)月，F(xiàn)RN組患者平均Harris評(píng)分優(yōu)于PFALP組[(81.10±7.25)分 vs (75.26±8.17)分，P=0.02]；術(shù)后6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(85.61±5.20)分 vs (83.28±6.92)分，P=0.21]。FRN組和PFALP組患者分別發(fā)生不良事件2例和5例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)。結(jié)論：FRN和PFALP均是治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折的有效方式，F(xiàn)RN較PFALP手術(shù)時(shí)間和扶拐下地時(shí)間更短，但PFALP組術(shù)中出血量明顯少于FRN組。

股骨重建釘；解剖鎖定鋼板；股骨干骨折；不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折

近年來隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑工業(yè)的日益發(fā)展，高能量導(dǎo)致的下肢多處骨折事件逐年增多，股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折是其中一個(gè)類型，特別是合并不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的患者因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，漏診率高、治療難度大，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案[1]。股骨重建釘(femoral reconstruction nail，F(xiàn)RN)和股骨近端解剖型鎖定鋼板(proximal femoral anatomic locking plate，PFALP)是治療該疾病常用的兩種手術(shù)方式，本研究系統(tǒng)回顧了45例該類患者的臨床資料，觀察兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2009年9月至2014年10月在陜西省第四人民醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷所致的新鮮骨折；(2)經(jīng)X線和(或)CT檢查確診為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折；(3)骨折前患者患側(cè)下肢功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥80歲；(2)陳舊性骨折；(3)病理性骨折，如合并骨腫瘤、骨結(jié)核等；(4)合并其他全身性疾病。共入組42例患者，男性28例，女性14例，平均年齡(39.76±11.85)歲。所有患者中有27例使用FRN進(jìn)行治療，男性18例，女性9例，平均年齡(36.82±11.03)歲；18例使用PFALP進(jìn)行治療，男性11例，女性7例，平均年齡(40.37±12.78)歲。

1.2治療方法

術(shù)前全面檢查患者心肺功能，明確有無手術(shù)禁忌，評(píng)估是否耐受手術(shù)，并預(yù)防性使用抗生素。麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床，先后閉合復(fù)位股骨干骨折和股骨粗隆間骨折，正側(cè)位透視下檢查復(fù)位滿意后消毒鋪巾。使用FRN或PFALP固定，見圖1，圖2。術(shù)后給予留置引流、抗生素及補(bǔ)液支持等常規(guī)處理。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和輸血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間定義為從切皮開始計(jì)算直至切口縫合完畢所需的時(shí)間。術(shù)中出血量包括引流量(總引流量-沖洗鹽水量)和浸血紗布中血量(按20 mL計(jì)算)。輸血量為術(shù)中和術(shù)后輸血量之和。術(shù)后前3個(gè)月每2周門診隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要包括患者扶拐下地時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，Harris評(píng)分，以及各種不良事件，如股骨頭壞死，鋼板松動(dòng)、斷裂，感染等不良事件的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

45例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12個(gè)月。如表1，F(xiàn)RN組和PFALP組兩組患者在性別，年齡，致傷原因，股骨干骨折部位和股骨粗隆間骨折分型等方面均無顯著性差別(P>0.05)。

表1　兩種基線資料比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

如表2，F(xiàn)RN組患者平均手術(shù)時(shí)間和扶拐下地時(shí)間均少于PFALP組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯多于PFALP組(P<0.05)。兩組患者平均輸血量和骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較±s)

2.3兩組Harris評(píng)分的比較

如表3，術(shù)后3個(gè)月FRN組患者平均Harris評(píng)分顯著高于PFALP組(P=0.02)，而術(shù)后6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.21)。

表3　兩組Harris評(píng)分的比較，分)

2.4不良事件發(fā)生率的比較

FRN組發(fā)生股骨頭壞死1例，感染1例，PFALP組發(fā)生鋼板斷裂2例，松動(dòng)2例，感染1例，兩組負(fù)性事件發(fā)生率均較低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

對(duì)于由高能量所導(dǎo)致的股骨干骨折合并股骨粗隆間骨折的患者，目前觀點(diǎn)普遍認(rèn)為積極手術(shù)治療有助于改善愈后，提高患者生活質(zhì)量[2-3]。目前FRN和PFALP在股骨干骨折合并股骨粗隆間骨折的治療中均有應(yīng)用，但不同研究者的研究結(jié)果差異很大。張海波等[4]認(rèn)為應(yīng)用FRN治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨愈合率高、并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點(diǎn)，且較其他方法可減少內(nèi)固定數(shù)目[5-7]。而張榮凱等[8]的一項(xiàng)臨床觀察研究，收集23例采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨多處骨折，發(fā)現(xiàn)解剖型鎖定鋼板可有效治療包括合并股骨近端骨折等多種類型股骨多處骨折，他們認(rèn)為股骨近端解剖型鎖定鋼板根據(jù)股骨近端解剖特點(diǎn)采用特殊設(shè)計(jì)，從而鋼板與股骨近端形態(tài)匹配良好，可使兩者緊密貼附，而且鎖定加壓鋼板固定骨折不依賴鋼板與骨表面的壓力，不需要?jiǎng)冸x骨膜，可有效地保留骨折部位的血運(yùn)，促進(jìn)骨折恢復(fù)[9-10]。

然而，兩種手術(shù)方案在合并不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折和股骨干骨折患者中的療效如何，目前鮮有研究報(bào)道。不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折較穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，其骨折程度更加嚴(yán)重，骨折區(qū)解剖關(guān)系更加復(fù)雜，手術(shù)操作難度更大。本研究結(jié)果顯示FRN組患者平均手術(shù)時(shí)間，扶拐下地時(shí)間，和術(shù)后3個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于PFALP組，而術(shù)中出血量卻明顯多于PFALP組，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)，需要根據(jù)患者的不同情況選擇不同的手術(shù)方式。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示兩組患者平均骨折愈合時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分和不良事件發(fā)生率等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了兩種手術(shù)方案對(duì)患者遠(yuǎn)期療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別。該類患者選擇手術(shù)方案主要以患者當(dāng)時(shí)狀況和手術(shù)條件作為依據(jù)，兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效可能并無差異。

不可否認(rèn)，本研究仍存在不足之處。首先術(shù)者作為手術(shù)主要因素，對(duì)手術(shù)效果和患者術(shù)后情況均有至關(guān)重要的作用，但本研究由于該類患者病例數(shù)少，收集了3家醫(yī)院時(shí)間跨度5年的病例資料，可能會(huì)因?yàn)椴煌g(shù)者，不同時(shí)期對(duì)手術(shù)掌握程度的不一致，導(dǎo)致結(jié)果有所偏差。需要更大的醫(yī)療中心或采取更嚴(yán)格的規(guī)范培訓(xùn)后作進(jìn)一步的對(duì)照研究。另外，本研究雖在統(tǒng)計(jì)患者基線資料時(shí)按照股骨干骨折部位和股骨粗隆間骨折的AO分型對(duì)患者做了進(jìn)一步的分型，但也是由于病例數(shù)小，本研究未做進(jìn)一步的分型研究。

綜上所述，本研究認(rèn)為股骨重建釘和股骨近端解剖鎖定鋼板均是股骨干骨折合并不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的有效治療手段，兩種方案各有利弊，且兩者的遠(yuǎn)期治療效果和不良事件發(fā)生率相仿，F(xiàn)RN較PFALP手術(shù)時(shí)間和扶拐下地時(shí)間更短，但PFALP組術(shù)中出血量明顯少于FRN組。隨著個(gè)性化治療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在骨折治療中得到越來越多的關(guān)注，更加細(xì)化骨折分類，為每例患者選擇更合適的治療手段尤為迫切。

[1]周耀輝,黃文雅,羅永發(fā).56 例股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折的處理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2013,21(6):111.

[2]Hung SH,Hsu CY,Hsu SF,etal.Surgical treatment for ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft[J].Injury,2004,35(2):165-169.

[3]張波濤.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折59例[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,25(5):423-425.

[4]張海波,王曉,邵越峰,等.股骨重建釘治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010，18(12):982-985.

[5]林龍,吳錦坤.閉合復(fù)位股骨重建釘治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):86-86.

[6]趙杰青,朱曙,張西金.股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):340-341.

[7]范文平,石永紅.股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨頸或股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2007,16(6):424-426.

[8]張榮凱,葉志強(qiáng),彭虹，等.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨多處骨折[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20(3):326-327.

[9]董有海,楊文成,錢光，等.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(2):128-131.

[10]黃勇,樊效鴻,余洋,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2015,32(5):682-685.

(學(xué)術(shù)編輯：曾凡偉)

Comparison of effect between femoral reconstruction nail and proximal femoral anatomic locking plate in patients with ipsilateral femoral shaft and unstable intertrochanteric fractures

LIU Yu-chun1,LIU Liang2,WU Xiang3

(1.TheFourthPeople′sHospitalofShaanxi；2.TheSecondAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity;3.TheFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710043,Shaanxi,China)

Objective：To compare the effect between femoral reconstruction nail and proximal femoral anatomic locking plate in patients with ipsilateral femoral shaft and unstable intertrochanteric fractures.Methods：To summary the clinical data of 45 patients with ipsilateral femoral shaft and unstable intertrochanteric fractures and compare the operation related indexes and the occurrence of adverse events between two surgical methods.Results：The operative time and postoperative ambulation time on crutches of FRN group was shorter than PFALP group[(62.4±19.3)min vs (79.1±22.7)min,P=0.02;(41.3±13.7)d vs (71.2±16.0)d,P<0.01].But the blood loss of FRN group was more than PFALP group[(190.2±45.9)mL vs (161.0±39.3)mL,P=0.04].The two groups in blood transfusion and healing time had no significant difference[(122.2±96.4)mL vs (106.2±94.4)mL,P=0.38;(82.7±11.5d)vs (89.7±11.3)d,P=0.06].The Harris score of FRN group was higher than PFALP group in 3 months after surgery(81.10±7.25 vs 75.26±8.17,P=0.02).But there was no significant difference between two groups in 6 months after treatment(85.61±5.20 vs 83.28±6.92,P=0.21).The occurrence of adverse events of nail group and plate group was 2 and 5 respectively with no statistical significance(P=0.15).Conclusion：Reconstruction nail and proximal femoral locking anatomic plate both are effective surgical methods for the treatment of ipsilateral femoral shaft and unstable intertrochanteric fractures,but the FRN could shorten operative time and postoperative ambulation time on crutches;the PFALP can significantly reduce intraoperative blood loss.

Femoral reconstruction nail;Proximal Femoral anatomic locking plate;Femoral?shaft fracture;Unstable intertrochanteric fractures

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.016

陜西省“13115”科技創(chuàng)新工程(No.2009ZDKG-78)

2015-07-06

劉玉春(1980-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：liuyuchun1980@126.com

時(shí)間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.032.html

1005-3697(2016)03-0345-04

R687.3

A