脛骨遠端解剖型加壓接骨板取出時近端鎖定螺釘斷裂1 例分析

侯黎升，白雪東，何勍，李海峰，程實

(海軍總醫院骨科，北京　100048)

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脛骨遠端解剖型加壓接骨板取出時近端鎖定螺釘斷裂1 例分析

侯黎升，白雪東，何勍，李海峰，程實

(海軍總醫院骨科，北京100048)

解剖型鎖定加壓接骨板(anatomically pre-shaped locking compressing plate system，AP-LCP)是傳統鎖定加壓接骨板(locking compressing plate system，LCP)的改進型，理論上，其能自然匹配相應部位的解剖形態，無需術中塑形[1-2]。隨著AP-LCP臨床應用，發現一些弊端[3]，AP-LCP取出困難開始報道[4-5]。我們對1 例Pilon骨折行AP-LCP固定，4年后取出時最近端鎖定螺釘斷裂。本文從AP-LCP設計理念、植入步驟、取釘時機等多環節分析斷釘原因，現報告如下。

1　臨床資料

患者，50 歲，男性，4年前摔倒致左脛骨閉合Pilon骨折并腓骨粉碎骨折。按AO分類，脛骨屬C3型，腓骨屬44C型(見圖1)。

圖1　術前正側位X線片示左脛腓骨遠端粉碎性骨折

入院后行開放復位內固定術。先行腓骨手術，復位后擰入1 枚拉力螺釘(即4.5 mm皮質骨螺釘)，外側置7孔LCP保護，骨折遠近端各植入2 枚鎖定螺釘，靠近骨折線的近側鎖定螺釘對側皮質缺損，擰入1 枚皮質螺釘加強，未加壓(見圖2)。

再行脛骨手術，取內側切口，選用AP-LCP，預放發現AP-LCP中心與遠端橫行骨折線相近，縱軸與脛骨軸線基本重合。先復位波及關節面骨塊以復位鉗維持，放好接骨板，在最遠端3個鎖定孔各植入1 枚鎖定螺釘。再依次復位中間及近端骨折塊，不做軟組織剝離以保留血供，中段骨折塊與接骨板有裂隙，選用2 枚鎖定螺釘。最后固定近端骨折塊，發現接骨板偏后，腓側有一獨立骨塊，經螺孔中心擰入1 枚拉力螺釘。近端3個螺孔處的遠端植入2 枚皮質螺釘，不加壓，最近端孔處接骨板與骨面間有空隙，選用鎖定螺釘，使用帶扭力限制(4 Nm)的螺絲刀擰入，釘道偏后。

圖2　開放復位LCP內固定術后正側位X線片

術后X線及CT復查發現脛骨遠端關節面偏后方的骨折塊略向上移位，近端骨折線偏脛側處可見略向后成角，AP-LCP近端偏后，最近端鎖定螺釘貼近后方皮質(見圖3)。

定期隨訪，術后4年X線片及CT示骨折愈合好。患者感陰冷天術區不適，常年乘機通過安檢時不便，要求取出內固定。腓骨LCP取出順利，擰出脛骨最近端鎖定螺釘時釘帽與螺桿連接處斷裂，不影響接骨板取出。用環鋸鉆透斷釘周緣皮質全徑后取出，斷釘一側和皮質骨咬合(見圖4)。

術后X線片和CT復查，斷釘處的孔洞靠近脛骨后側，周緣可見到殘留皮質骨(見圖5)。6周后X線復查無新發現。患者長距離行走時小腿略有酸困感。

a 腓骨近端靠近骨折線鎖定螺釘對側皮質缺損b 脛骨關節面后方骨折塊略向上移位c 脛骨近端骨折線略向后成角d 脛骨近端的鎖e 脛骨LCP近端定螺釘位置靠位置偏后近脛骨皮質

圖3LCP內固定術后CT

圖4　鎖定螺釘釘帽與釘桿處斷裂

2　討　　論

2.1LCP的設計理念及改進LCP既可單獨運用AO標準技術加壓固定，也可運用內固定支架原則橋接固定，或二者組合。理論上集二者優點于一身，任何骨折都能取得最好效果，尤其對骨質疏松及近關節骨折[3]。但兩種方式細節要求不同，前者螺釘可自由成角，但接骨板塑形要精確；后者接骨板不求解剖塑形，但螺釘角度唯一。某些情形下以上長處難以施展：a)接骨板一端偏離中線且與骨面貼合不良，皮質螺

a 術后正位X線片b 術后側位X線片c 矢狀面CT重建d 冠狀面CT重建

圖5術后X線片和CT示鉆孔靠近脛骨后側穿過皮質

釘可致復位丟失；鎖定螺釘角度不佳；如再塑形需卸下接骨板，反復鉆孔擰釘又影響固定強度。b)如接骨板兩端先行植釘，和接骨板對合不佳的中間骨塊只能用鎖定螺釘，釘道會不佳。c)不求解剖塑形的接骨板在軟組織薄弱區會隆起，縫合張力大，外觀畸形，感染機會增加[6]。

針對早期LCP的不足，出現了改進型內植物。在脛骨遠端，由有限接觸LCP和干骺端LCP改進為AP-LCP[2]。理論上，AP-LCP自然匹配骨的解剖形態，兩種固定方式均無需對接骨板塑形，適應證及放置部位明確，操作步驟清晰[1]。故可用微創接骨板技術[7]，甚至關節受累時[8]。比較軟組織并發癥、骨愈合及功能康復，AP-LCP最佳[2]。

2.2本例AP-LCP固定碰到的難題本例選用AP-LCP，在固定近端骨塊時接骨隨后板偏向脛骨后方，起初認為可用普通螺釘調整釘道，并未在意，但發現接骨板與骨面有空隙，只能用鎖定螺釘且釘道偏后。實際上，AP-LCP只在接骨板長軸和脛骨軸心重合且放置部位準確時才大體而非完美匹配[3]，有報道AP-LCP參照白種人解剖數據設計，對亞洲人不完全適用[2]。我們不應過分信任AP-LCP的匹配功能。

2.3本例近端螺釘孔位置偏后的原因本例預放AP-LCP時接骨板縱軸與脛骨軸線基本對應，實際接骨板近端偏后。術后CT重建的發現部分解釋了為何發生后移：a)關節面后方骨塊略向上移，接骨板近端向后旋轉；b)近端骨折線向后輕微成角，接骨板近端進一步后移。上述情況術中未發現，這與為保留骨塊血供未作軟組織剝離有關，也有經驗不足的原因。

總結教訓，我們認為有如下措施可能避免接骨板位置不佳：a)在遠端植入第2枚螺釘前核實接骨板位置，確保其軸線滿意；必要時遠端固定完畢，將近端骨塊調整到和接骨板對應的理想位置，根據接骨板與骨面是否貼合，來選擇常規或鎖定固定，骨折可通過生物方式愈合。但此法難以保證中間骨塊釘道理想。b)由遠至近依次植釘時，隨時核實接骨板近端位置，及時調整。做好近端只能用鎖定螺釘的準備。c)使用填塞釘以便植入普通螺釘，但只能補償2 mm空隙。

2.4釘道位置不佳與斷釘的相關性本例螺釘斷裂與釘道不佳有關。斷釘靠近脛骨后方皮質，隨時間延長，螺紋周圍被增生皮質骨包埋，擰出摩擦阻力明顯增加，超出螺帽螺桿結合力，故發生斷裂[4]。斷釘取出后發現螺紋被增生皮質包繞，CT復查見鉆孔周圍尚殘留皮質樣骨支持我們的判斷。其余螺釘穿經髓腔，增生的為松質骨痂，未發生斷釘。

2.5AP-LCP是否一定要取出AP-LCP和早期LCP一樣，取出非必須；骨內斷釘不影響功能，也可不取[9]。但某些情況下需取出，如內固定松動、斷裂、骨折畸形愈合、不愈合、感染、周圍軟組織激惹等[6，9]。本例患者有局部不適，乘機過安檢有不便，選擇了內固定取出。

2.6LCP取出困難原因LCP取出困難發生率高于普通接骨板。原因有：a)操作不規范。如鎖定釘未使用瞄準器鉆孔，螺帽的螺紋與鎖定孔間“錯扣”；未使用扭力限制螺絲刀，螺釘擰入鎖定孔時受力大產生塑性變形致“冷焊接”效應[10]；強力擰入螺帽磨損滑絲；對側皮質螺釘外露部分過長致骨過度增生等。b)設計、材質及結構不足。LCP的鎖定螺釘與螺紋孔有鎖定環節，釘道固定不理想時無法調整；易發生取出困難；鎖定螺釘強度不足，抗扭轉時螺帽與螺桿交界處易折斷[11]。c)螺釘與皮質骨粘附力大[12]，取出困難在骨干及年輕者易發[10]。d)內固定存留時間長[10]，釘孔及螺絲被增生骨痂填塞增大了螺釘擰出的摩擦阻力；釘帽凹槽被增生骨痂填塞，去除填塞骨痂時損傷凹槽，易發生滑絲。e)綜合因素等。LCP取出困難以3.5 mm直徑螺釘最多，5.0 mm鎖定螺釘發生少[10]。取出困難時，有很成功的經驗和配套器械[4-5]。本例也是利用環鋸在斷釘周圍鉆孔后成功取出。

2.6如何避免釘道不理想螺釘取出時發生斷釘本例近端鎖定螺釘斷釘不屬于“錯扣”或“冷焊接”，不屬滑絲。釘道不佳是重要原因，但非唯一因素。該枚螺釘植入時使用帶扭力限制的螺絲刀順利擰入。可設想，植入當時或術后短期內擰出該螺釘不會有困難。擰出阻力增加是個循序漸進的過程。如果我們能在擰出阻力大于螺帽螺桿結合力前擰出該枚螺釘，將不會有斷釘發生。擰出阻力增加是由于螺釘周圍骨痂長入造成的，其也是個隨時間逐步發生并增加的過程。本例患者有取出內固定的強烈愿望，如果術后1年內將靠近脛骨后方皮質的鎖定螺釘先行取出，螺釘周圍還無大量骨痂生長，完整取出的成功率應很高。此時，骨折部位的骨痂生長即使不十分牢固，有其他螺釘固定，整個固定效果不會受到大的影響。

所以，對有強烈取出內固定愿望的患者，為避免釘道不佳的鎖定螺釘發生斷釘，如接骨板需固定的時間比較長，可在不影響固定強度的前提下采用分段方式取出釘道不佳的螺釘。待骨折愈合滿意后，再取出其余的內植物。

3　結　　論

AP-LCP僅是與相應部位大體匹配，而非完全匹配。某些情形下，無法隨意選擇普通方式或鎖定方式來充分發揮AP-LCP的長處。當接骨板位置不理想時，唯一可選的鎖定方式可能會導致釘道不理想。在不影響總體固定效果的前提下，可在骨折初步愈合后，提前將釘道不佳的鎖定螺釘取出，以免后期一并取出時遇到困難。

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2016-07-14

侯黎升(1969- )，男，副主任醫師，海軍總醫院骨科，100048。