加拿大基本醫療衛生服務的體制、標準及其啟示

通過實地考察和文獻分析，我們發現加拿大基本醫療衛生服務供給充分且質量較高，其體制機制完善、標準體系成熟，業已形成覆蓋公共部門、醫療衛生服務機構、從業人員、服務質量等內容的、完整的標準體系。

一、衛生法統領醫療衛生事業

1984年，加拿大通過了《加拿大衛生法》（Canada Health Act）。這是加拿大醫療衛生服務事業的基石，為加拿大永久居民或公民享受全民免費醫療提供了法律依據，為加拿大的醫療衛生服務提供了統一標準。加拿大的醫療衛生制度以公費醫療為主，即由政府出資、由私營醫院醫生提供醫護服務。這種制度的特點是在全國10個省和3個領地實行一整套相互掛鉤的全民醫療保險計劃。（它是由公眾（政府）出資，由私人經營；從普通稅收中撥款建立；統一由省級政府進行管理，免費提供醫療服務給加拿大所有公民和永居者；所有加拿大的居民不分種族、病史、收入、生活水平，都統一享受相同的醫療服務。）加拿大醫療衛生服務系統中的各部分都必須符合《加拿大衛生法》規定的5項標準：

一是醫療衛生管理系統的公共性，各省的醫療系統必須由非營利性的公共機構管理并接受審計。因此，各省區政府衛生部門便成為醫療衛生服務系統的管理單位；

二是醫療保健項目的全面性：體系必須包含全部的醫療服務，包括綜合醫院、家庭醫生、牙醫等；

三是覆蓋人群的普適性：全體居民（包括加拿大公民、永久居民，以及持有特定的居留身份的非永久性居民等）都有享受此醫療衛生服務系統的權利，并都能享有相應的醫療服務，必須被給予公平注冊醫療體系的權力；

四是醫療衛生系統使用的無障礙性：包括自然和社會兩方面對公民就醫有影響的因素，任何公民都不會因種族、經濟、身體健康或地域等原因，在接受醫療衛生服務時受到制約，搬至其他省份的居民必須被目標省份醫療體系所保障，旅游至其他省份的居民享有隨時使用急診的權利；

五是系統使用權的通用性。鑒于國家體制的聯邦性，各省區擁有各自系統的管理權，但要求各省區的保障體系是通用的，各省的醫療保障項目應包括省內居民臨時在其他省就醫所獲得的衛生保健服務，各省的醫療體系必須提供可便捷使用的終端，這些家庭醫生、手術大夫、牙醫必須被給予合理的報酬。

二、分層管理體系及相關標準

加拿大醫療衛生服務體系主要包括醫療衛生就診服務體系和醫療衛生監管體系，就診服務包括三級體系：第一級是初級醫療衛生服務，初級醫療衛生服務是醫療衛生服務體系的“守門人”，也是居民直接聯系對象，是病人進入醫院或專科門診的控制點，主要由全科/家庭醫生及其診所組成，絕大部分是個體經營，具備很高的自由度，薪水與其名下注冊居民的數量和工作量直接掛鉤，居民可自由選擇自己的家庭醫生，本類其他從業者還包括牙醫、護士、藥劑師；第二級是二級/公共醫療衛生服務，是加拿大醫療體系的重要組成部分，提供全面深入的醫療服務，也是家庭醫療服務的協助或直接提供者；第三級是專業/補充醫療衛生服務，這級擁有向其他研究機構、專科醫生或醫院推薦病人的權利，其中許多專科醫生也是個體經營，并可以在醫院掛職和接受病人預約。

加拿大醫療衛生監管體系也實行分層管理并制定相應的標準。加拿大醫療衛生監管體系分三個層次：第一個層次是聯邦政府對各省、地區執行《加拿大衛生法》情況及保健經費使用情況的監管。聯邦政府在醫療衛生方面的職責是制定一套全國性醫療衛生原則或標準（即《加拿大衛生法》），并通過加拿大醫療轉賬基金（CHT）向各省醫療衛生事業提供資金。那些經濟欠發達省份還可通過平衡撥款從聯邦政府獲得醫療衛生經費。另外，加拿大的育空、西北和努納武特3個地區，還可通過地區特殊資金（TFF）從聯邦政府獲得支持，協助其向區內居民提供包括衛生服務在內的公共服務。此外，聯邦政府還要履行憲法所規定的各項職責，包括為幾類特殊民眾提供醫療保健服務，如：退伍軍人、在居留地生活的加拿大原住民和因紐特人、現役軍人、聯邦監獄的在押人員以及加拿大皇家騎警等。

第二個層次是各省政府對省內醫院及其他有關衛生機構保健經費使用效益及衛生服務質量的監管。根據加拿大憲法，醫療保健工作主要由省、地區政府管轄。各省、地區除了與聯邦政府一起資助醫療保健工作外，主要負責管理和實施本省或地區的各項醫療保健工作，包括：醫院、私人醫生和專科醫生提供的各種醫護服務及專科輔助性醫療服務（占省或地區醫療總開支的63%）。

有些省與地區政府還負責提供不在衛生法范圍內的補充醫療服務（如處方藥品、家庭護理、醫學儀器和設備等），但是，所占醫療總開支的比例相對不大（如藥物開支僅占省或地區醫療總開支的8%左右）。

市政府主要是有選擇性地對公共醫療衛生機構、地面急救車提供資助與服務，擁有并管理老人之家。關于地面急救車服務，由市政府與省、地區政府各提供50%資助。

第三個層次是醫院對醫生服務質量的監管。加拿大建立了一整套完備的考評和監測體系，對醫療衛生從業人員進行評價。醫生就業證書由醫師協會負責發放，醫生獲得從業證書后，就可從事相關的醫療衛生服務工作。醫師協會具有認證、教育調查、紀律處分、處理與患者的關系等多項功能。各省護士必須在其所在省份的護士協會進行注冊，護士協會依據護士工種的分類制定職業標準。護士協會與雇主、教育機構和政府合作，確保護士提高護理質量，保證消費者的權益。加拿大還有一套完善的醫療衛生行業服務信用評估體系和醫院經費使用效益評估體系，并由第三方（非營利性組織、研究機構等）對醫院進行衡量和排名。

三、幾點啟示

觀察加拿大醫療衛生體制及標準體系給我們的啟示：

一是加強頂層設計，制訂國家公共醫療衛生事業的根本大法。借鑒加拿大經驗，我們有必要盡快制訂《中華人民共和國衛生法》，對醫療衛生的性質、體制、機制、要求等帶根本性、全局性的問題予以法制化。

二是構建覆蓋全國涵蓋農村的公立初級醫療衛生服務體系。 從加拿大醫療衛生服務體系建設的經驗看，其初級醫療衛生服務體系有著不可動搖的基礎性地位。我國為最大限度提高醫療衛生服務可及性，提高醫療衛生服務效率，關鍵的措施之一就是要優先建立公辦初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再進一步發展中高級醫療服務體系。

三是管辦分離、分級分層監管。政府的職能是在保障社會公平性方面提供服務、監督和管理，醫療衛生行政管理部門應從“辦醫院”真正轉向“管醫院”，不能直接經營管理醫療單位，不當運動員，只當裁判員。

四是整合全社會衛生資源優化衛生資源配置，建立統一的社會醫療保障體系。

最后是建立公開透明的醫療衛生服務標準與質量管理體系。

張青：中共廣東省委黨校公共服務標準化研究中心課題總協調人、教授