城市公立醫院醫藥價格綜合改革分析與探討

陸秀梅

摘要：城市公立醫院深化醫藥衛生體制改革，建立價格動態調整機制，逐步扭轉不合理的醫藥收入結構，有助于維護公立醫院的公益性，保障公立醫院持續健康發展。本文通過比較分析法，對醫藥價格綜合改革前后的醫療收入、藥品收入、藥占比、技術勞務性收入及醫保支付情況進行比較，分析醫院經濟運行狀況，發現補償機制相關問題，研究公立醫院醫藥價格綜合改革的難點、成效以及對醫院的影響，以期為公立醫院的改革提供建議。

關鍵詞：公立醫院 醫藥價格 改革

S省2015年深化醫藥衛生體制改革，取消藥品加成，破除“以藥養醫”，構建補償新機制。實行城市所有公立醫院藥品（中藥飲片、醫院制劑除外）按零差價銷售。減少的合理收入，主要通過提高體現技術勞務價值的醫療服務價格和增加政府財政投入補償。這就要求在現有的核算準確的基礎上，進行調價規模測算。建立新型醫療服務價格監管體系：建立合理的醫藥價格監測制度，研究制定有效的價格監測指標體系，加強對醫藥費用和價格行為的動態檢測。

一、醫院醫藥價格綜合改革現狀

S省現行醫療服務價格在2005年制定，十年來，醫療成本不斷增加，體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格明顯偏低，一些檢查項目價格偏高，醫療機構“以藥養醫”矛盾突出，城市綜合性公立醫院藥占比高達45%左右。2013年S省全面推進縣級公立醫院醫藥價格改革，省市級醫藥和縣級醫院差比價不合理，造成部分患者逆向流動，也不利于分級診療制度的建立。S省醫藥價格綜合改革于2015年11月1日正式實施，省物價局、省衛計委、省人社廳、省財政廳等聯合印發《城市公立醫院醫藥價格綜合改革的指導意見》，指導各地全面推進城市公立醫院醫藥價格改革。

二、S省醫藥價格調整內容

取消藥品加成，減少的合理收入，主要通過提高體現技術勞務價值的醫療服務價格和增加政府財政投入補償。①改革價格管理體制：下放部分醫療服務項目的定價；部分醫療服務項目實行市場調節價，由公立醫院自主制定價格；特需醫療服務項目由省立項，由公立醫院自主制定，不再執行備案制管理。②改革醫療服務定價機制：提高體現醫務人員勞務價值的醫療項目，降低部分檢驗、設備檢查治療價格，疏導價格結構性矛盾，促進分級診療制度建立。③逐步建立有利于費用控制的醫療服務價格動態調整機制。提高的項目有診察費（但同時取消了門診掛號費）、護理費、注射費、臨床手術及麻醉費、康復治療費、中醫診療類以及部分病房床位價格。降低高值醫用耗材價格；降低CT、核磁共振等大型設備檢查價格。提高的醫療收費價格彌補減少的藥品差價為70%-80%。對于收入結構變化和定價的合理性仍需進一步分析及探索。

三、醫藥價格綜合改革政策執行情況分析

（一）醫藥價格綜合改革前后調價因素影響收入的變動情況

筆者對醫院2015年5月-10月與2015年11月-2016年4月進行了統計分析，2015年11月-2016年4月醫院調整醫療服務價格醫療收入凈增長額323.46萬元，其中：提價項目439項增長865.81萬元，降價項目72項減少484.15萬元，取消項目6項減少58.2萬元，實行零差價藥品差價收入（加成率15%）減少369.75萬元。物價調整補償比為87.48%。

（二）醫療服務價格調整后的藥品收入和結構變化

2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月相比較，醫療收入總額增加1241.28萬元，增長11.63%。其中門診藥品收入減少204.09萬元，下降12.03%；住院藥品收入增加25.98萬元，增長2.64%。藥品收入占醫療收入總額比由25%下降為21%，下降16.37%。藥品收入及藥占比的大幅下降，切實減輕患者醫藥費負擔。醫院總收支結余明顯下降，藥品差價收入減少后，補償機制等方面的矛盾和問題也逐步凸顯，為建立合理的醫療補償機制，醫院對改革醫療服務價格的呼聲也十分強烈。（見表1）

（三）醫藥價格綜合改革對醫院技術勞務性收入的影響

針對2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月收入數據進一步詳細分析，將門診和住院的各項收入合并分析，由于診察、檢查、護理、治療和手術等均體現醫務人員技術性服務，將這些項目合并歸為勞務性收入。從醫療服務價格的調整項目分析可見：醫務人員勞務性收入占醫療收入比由15.22%上升為22.48%，勞務性收入比重較改革前提高7.26個百分點，體現醫護人員技術勞務的診療費、護理費比重顯著提高。（門診診察費由3元調整為12元，住院診察費由2元調整為15元，專家診察費由9元、6元分別調整為35元、22元。護理費由每天一級9元、二級5.4元和三級2.7元。分別調整為一級32.4元、二級24.3元和三級16.2元。）治療費和手術費比重略有提高，有的手術費實行打包計價后，收入有所降低，但數額較少，對醫院整個收入結構影響微弱。改革降低各類檢查檢驗及大型儀器檢查價格。B超、CT、MRI、LA、DSA、SPECT等項目都價格下調。（經陰道彩色多普勒超聲檢查由63元/次降為55元/次，彩色多普勒超聲檢查由81/次元調減70元/次，CT、MRI等大型檢查價格都大幅下調）。（從表2可以看出收入結構的變化）

（四）醫藥價格綜合改革前后住院醫療費用醫保支付情況比較

由于醫療服務價格行為不規范.加重了患者的負擔。醫藥價格綜合改革，實行藥品零差價，增加的醫療服務價格，主要通過醫保統籌渠道進行補償。其主要目的是減輕患者就醫成本和某些重病、慢性病患者的負擔。2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月參保病人住院收入中通過醫保結算的資金分別為813.72萬元和976.29萬元，占參保住院收入比例分別為52%和51%，但由于醫藥價格改革后，藥品實行零差價，在藥費這方面病人實際受惠，醫療服務價格增加部分醫保承擔，總體來說，病人負擔切實降低。（見表3）

四、探討與建議

（1）“以藥養醫”的矛頭直接指向醫療服務價格體系，藥品價格虛高和醫療服務價格低于成本直接導致了“以藥養醫”。我國醫改難題的癥結就在醫療服務價格體系，什么時候醫療服務價格提高到成本水平，藥品價格降低到社會平均利潤水平，醫藥衛生體制機制改革才能步人正軌。但在實施過程中還存在許多問題：政府補償是否到位、醫療服務價格提升的幅度及范圍是否達到應有價值水平、醫保基金支付的可持續性、病人負擔是否真正降低等。應進一步推進藥品集中采購改革，認真落實國家關于藥品集中采購工作指導意見，組織制定藥品集中采購辦法，逐步引進市場競爭機制，擠掉藥品價格中的水分，降低藥品虛高價格。

（2）我國醫療服務項目收費長期價格水平低，同時也缺乏科學成本核算依據，短期內難以一步調整到位，建議分階段、平穩地調整醫療服務價格。通過對公眾普遍關注的醫藥價格調整問題和對新的醫療服務價格政策實施后的效果評估情況進行調查研究，了解掌握目前影響醫療服務價格形成的主要因素，尊重價值規律，根據成本全面調整醫療服務價格，科學測算醫療服務項目成本，使醫療服務價格逐步向成本靠攏。分析探討當前醫療服務價格中存在的主要問題及其原因，為醫藥價格動態調整機制提供科學依據。

（3）衛生部門積極與價格、財政、醫保部門聯動，從社會滿意度、醫療行為、醫療質量、成本控制等方面進行考核，加強部門合作，推行醫療價格動態調整機制，逐步理順價格形成機制。取消藥品加成后，公立醫院補償變為醫療服務收費和政府財政投入兩個渠道，建議繼續以藥品零差價專項補助以實現平穩過渡。財政補助的大小決定了醫療服務價格改革的順利進行。同時，將醫療服務價格調整與財政投入、醫保補償形成聯動，使公立醫院醫療成本基本得到補償，保證其經濟運行的良性和可持續。

（4）對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。根據價格總體水平調控情況，理順醫療服務比價關系，按照體現公益性和保基本的要求，醫療服務價格實行分類管理，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，提供的非基本醫療服務和非公立醫療機構提供的醫療服務實行市場調節價，逐步建立主要由市場形成價格的機制，促進患者分級診療。

（5）以“公平可及、群眾受益”為出發點，注重發揮市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用，在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下，逐步理順醫療服務比價關系。充分發揮醫保控費和市場機制作用，引導價格合理形成，把調整后的服務價格納入醫保報銷范圍，確保群眾醫藥費用負擔整體不增加。深化醫保支付方式改革，引導醫療機構主動控制成本，規范服務行為，控制醫藥費用。

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（作者單位：揚州市婦幼保健院財務處）