淺析市級公立醫院綜合改革對財務管理的影響

喻弦波

摘要：公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的核心環節，是破解“看病難、看病貴”問題的必由之路。優質的醫療資源都集中在大中型城市，本文以H市級某公立醫院綜合改革為模型，探討公立醫院改革中涉及的若干主要財務問題，進行成因分析、問題的解決方法探討以及趨勢判斷。

關鍵詞：公立醫院 綜合改革 財務管理

一、公立醫院綜合改革核心內容

公立醫院作為執行新醫改最終方案中的一個核心環節，在醫院改革的聯動機制和醫療服務價格的倒逼機制已經形成的條件下，改革勢在必行。H市作為全省醫療服務中心城市，推進以進一步體現公立醫院公益性、讓群眾得實惠為目標的綜合改革，是公立醫院改革整體推進的必然。

本次醫改主要內容包括通過采取“一減二調一補”等綜合舉措建立市級公立醫院經濟運行新機制、推進醫療資源科學配置、改革醫院內部運行機制、加強醫院綜合管理和切實改善醫療服務等五個方面。

通過綜合改革，取消“以藥補醫”機制，改為服務收費和政府補助兩個補償渠道，建立健全市級公立醫院運行、補償、管理、考核等新機制；積極探索構建合理有序的分級診療體系，深化市屬醫院與主城區社區衛生服務機構醫療資源共享，建立一體化合作辦醫醫聯體，實現市屬醫院優質醫療資源向下延伸，引導并逐步建立社區首診、雙向轉診機制，促進H市醫療服務體系不斷完善，醫療服務能力持續提高，醫務人員薪酬體系和晉升體制不斷健全、積極性有效調動，醫療費用不合理增長得以嚴格控制，最終實現群眾得實惠、醫院得發展、政府得民心的綜合改革目標。

公立醫院綜合改革的核心是破除“以藥補醫”機制，取消藥品加成，優化醫療服務價格結構，加大政府投入。

二、醫改對公立醫院的財務影響

公立醫院收入來源主要是醫療業務收入，其中藥品加成收入的取消，直接造成較大的收支缺口。調整后的醫療服務價格，經多家醫院改革測算，尚不能完全彌補醫療業務成本。同時醫改之后，財政綜合補償率最高不超過92%，某些醫院因為醫療技術水平及開展項目的限制，調價后的增量與原藥品進銷差價之間的彌補率，遠遠低于92%的水平。這些，都需要依靠醫院自身的內部管理，提高運營能力進行消化，這對財務來說任務重大。

三、公立醫院面臨的財務難點分析

2015年度九家市級公立醫院藥占比情況見表1。

（一）藥品差價收入的直接損失

破除“以藥補醫”機制，取消藥品加成，意味著所有公立醫院藥品進銷差價收入的消失。藥品加成率在15%左右，若以某地區醫院平均藥占比45.77%計，每千萬醫療收入將減少利潤68.66萬元。

根據測算，改革實施后，雖然具體惠及到每個個體病人存在差異，但總體上群眾是得實惠的。那么相對于醫院財務來說，不但沒有了藥品加成的收益，而且藥品除直接成本外，間接成本如采購、運輸、倉儲、損耗、藥事管理成本完全要依賴其他醫療收支節余來彌補。收入的大量減少直接對醫院財務提出了現實要求。

（二）物價調整對醫療收入的彌補不足

筆者通過調整醫療服務價格后的彌補率測算，分析并預測物價調整變化對收入結構的影響。

實施藥品零差率的基礎上，調整了手術費、治療費、護理費、診查費（含藥事服務費）等項目。優先考慮將療效可靠、價格合理、技術先進、符合社會需求的適宜新技術項目納入新增醫療服務項目范圍，有效完善了醫療費用結構。

公立醫院實行改革后，一般醫療服務項目中，取消了原來的門診掛號費，門診診查費調整為含掛號費、藥事服務費為10元每次，其中專家門診診查費副高加收4元/次，正高加收6元/次，分別比改革前提高4元和6元。

中藥飲品未列入藥品零差率范疇，提高了中醫門診診療費。中醫門診診查費中，省級名老中醫28元/次，國家級名老中醫58元/次，分別比改革前提高18元和48元。同時對中醫醫療機構做出的要求是，嚴格控制中藥飲片的價格，中醫師開具治療常見病、多發病的方劑，每帖用藥一般控制在23味以內，價格控制在40元（規定病種50元）以內。

其他，如手術費上漲平均按30%調整。一般檢查治療項目中，等級護理費調整為20元/日，特級護理費調整為5元/小時，精神病護理費每日35元，其他護理費相應調整，按次計費的按特級護理費調整幅度調整。

通過各醫院按改革前后物價水平進行比較，可以發現，藥品收入比例越高的醫院，補償率就會越低。對于不同等級的醫院來說，醫療技術占比越高，其相對補償率就高。

（三）財政差額補助與收支平衡的矛盾

改革后，財政保障力度加大，但是不能完全保障醫院收支平衡。由政府負責公立醫院基本建設和大型設備、重點學科發展、高端人才引進、符合國家規定的離退休人員費用、社會保險繳費、信息化建設、政策性虧損補貼和承擔的公共衛生任務補助等。財政應在繼續保持原有財政補助政策和資金渠道不變的前提下，安排公立醫院取消“以藥補醫”綜合改革專項資金。實施藥品零差率后，公立醫院由此減少的收入，通過調整醫療服務價格和增加政府投入進行補償。

四、醫改促進財務管理與時俱進

（一）建立新的財務管理模式成為公立醫院財務工作的重大課題

醫改之后，公立醫院的財政綜合補償率不超過92%，因此醫院必須加強財務管理，建立一套適應新醫改政策要求的財務管理體制，才能將新醫改給公立醫院帶來的風險轉化為持續發展的動力。

財務工作涵蓋了醫院經濟管理的各個方面，財務工作不只是某個部門的工作，應當提升財務負責人或總會計師參與管理與決策的高度。實施總會計師委派制度，提高財務人員專業技術水平，助力醫院效益的提升。

（二）加強財務信息化建設與財務分析重要性

傳統的醫院就診模式將隨著社會信息化發展而變化，公立醫院率先開展的自助掛號、診間結算等，促使智慧醫療方式不斷推陳出新。醫院信息化、網絡化、自動化工作需與財務管理相適應，強大精細的信息化建設，是財務管理深入實施的基礎。

同時，財務分析人員要下沉到醫療醫技等所有科室，與信息中心相互配合，提出各項適應考核分析數據統計指標。有了建立在信息化基礎上的數據支持，財務分析才不是無源之水，在此基礎上才能進行精細化管理。

（三）加強成本核算，調整薪酬管理辦法，提高醫務人員積極性

根據H市人社局的事業單位績效工資實施意見，2010年1月1日起市級公立醫院也實施績效工資制度。首先是提高醫務人員待遇水平，提高醫務人員特別是臨床一線的積極性。利用改革契機改變以收支結余，以經濟效益為主的績效分配辦法，建立以尊重醫務人員的價值創造為主旨的考核評價體系。

（四）以社會效益為前提，探索補償機制

公立醫院的一個主要收入來源是醫療保險機構，實行藥品零差率后，醫療服務項目按調整后的項目和價格執行，并納入職工醫保和城鄉居民醫保支付范圍，逐步提高參保人員，特別是重大疾病參保人員的醫療保險待遇。提高對市級醫院、社區衛生服務機構市級參保人員門診診查費報銷比例，引導并逐步建立社區首診、雙向轉診機制。

隨著全民醫保的普及，醫保對于公立醫院意味著主要的經費拔付來源。新醫改進一步深化了基本醫療保險支付制度改革，建立健全“結余獎勵，超支分擔”的總額預算管理激勵機制，嚴格控制費用不合理增長。同時，醫療服務價格調整與醫保支付和醫療服務行為監管等政策也同步調整。表2是筆者所在單位醫保收入占總醫療收入的比例。

因此，醫院各項收入項目要遵循醫保規則執行，對于違反醫保要求的收入，醫保將全額甚至放大倍數扣除。財務部門加強醫保資金管理。每月對醫保辦提供的剔除數據要進行管理與分析，控制剔除率，臨床醫師每月了解醫保中心扣款情況，及時糾正不合理收費行為，減少凈損失。

在能準確進行成本核算的前提下，公立醫院的公益性質決定了它贏利模式的規范性。公立醫院實質上是政府功能的進一步延伸，因此，爭取財政的補償，建立科學合理的補償機制勢在必行。

五、結語

公立醫院綜合改革是通過以破除原有以藥養醫的醫院贏利模式，降低藥費，合理提高醫療服務費，體現醫務人員勞動價值；提高財政對醫院的投入，達到切實降低醫療費用，使群眾看病費用得到較好控制。為此，公立醫院財務工作應以醫改為契機，充分發揮財務在醫院經濟運行中的作用，實現公立醫院公益與效率雙贏的最終目標。

參考文獻：

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（作者單位：杭州市老年病醫院財務科）