信息化模式下185例門診處方調劑差錯及原因分析

張莉莉　陳久艷

信息化模式下185例門診處方調劑差錯及原因分析

張莉莉陳久艷

目的 通過分析信息化模式下門診藥房出現調劑差錯的原因，討論防范的措施。方法 根據藥師操作流程，分析在各個環節可能出現差錯的類型及原因并制定改進措施。結果 藥品與名稱相似出錯率最高，其次為同一藥品的不同規格。結論 通過對調劑差錯出現的原因進行分析，采取相應措施降低差錯率。

信息化；調劑差錯；原因分析

處方調劑是醫院門診藥房的日常工作，是藥師服務于患者的窗口，聯系和溝通醫院、藥房、患者三者的重要紐帶[1］。藥品是一種特殊的商品，直接影響到患者治療效果的環節，對醫院公共形象、社會影響力起著重要的作用。作為醫院直接服務患者的窗口，處方調劑的準確率關系患者的用藥安全[2］。門診藥房的處方數目龐大，藥品的種類，數量繁多，同一種類藥品的不同規格，易混淆藥品，同一廠家的藥品包裝，外觀非常近似，導致用藥發生的差錯有所增多。我院從2009年開始引進電子處方及電子標簽，2013年為了新落成的門急診大樓，安裝了自動配藥機，每個發藥窗口安裝了電子顯示屏，縮短了患者排隊等候的時間[3］。這種新模式的運行減少了調劑差錯，盡管如此，差錯還是會發生。本文通過分析我院信息化模式下調劑差錯的類型，提出相應的防范措施，為患者提供安全有效的服務。

1　材料與方法

根據門診藥房《藥房差錯登本》，收集2014年7月～2015 年6月的差錯共185次，其中外差40次，內差145次。

2　結果

藥品包裝名稱相似出錯率最高，占30.3%，其次是同一藥品的不同規格劑型差錯、同一藥品不同廠家差錯、藥品數量差錯，分別占22.7%、13.5%、12.4%。見表1。

表1　185例調劑差錯統計（n，%）

3　差錯原因分析

門診藥房藥師工作量大，任務枯燥重復長時間工作后因產生疲勞感，而且藥房內藥品種類繁多。而門診藥房處方量大，具有工作高峰時間明顯的特點，瞬時工作量大，門診藥房調劑人員的層次不一，導致調劑差錯的出現[4］。其中外包裝相似等原因是處方調劑差錯的主要原因之一，共56例（30.3%）。門診藥房以口服藥居多，種類繁多，如萘普生拿成強的松，磺咳口服液拿成顛茄口服，大舒利迭發小舒利迭，康婦炎發成腦心通，海捷亞發成科素亞，脈血康與血脂康拿錯，羧甲淀粉鈉錯拿成羧甲司坦口服液，頭孢美唑拿成頭孢唑圬，諾和銳30發成諾和銳，安博維發成安博諾等。

藥師工作時注意力不集中，工作時的慣性思維審核處方流于形式，疏忽了審方時未認真核對，調配時馬虎，對于一直存在的差錯未能及時察覺。而高峰時患者較多，環境嘈雜，發藥藥師的注意力難以集中，發藥時未能發現差錯。藥品配送時與其他工作人員聊天，或進行，一些與工作無關的活動，導致藥品配發失誤。如將藥品劑量，劑型等搞混[5］。對于處方，發票等不能嚴格審核，同一藥品的不同規格劑型42例（22.7%），如希舒美片與希舒美沖劑搞錯，紅霉素軟膏拿成紅霉素眼膏，黃芪顆粒發成黃芪精口服液，沐舒坦注射液拿成沐舒坦溶液，萬托林溶液拿成萬托林氣霧劑，泰諾片拿成泰諾口服液，密蓋息注射液發成密蓋息鼻噴劑等[6］。

藥師沒有執行處方調劑操作規程，麻痹大意，發藥時不細致，聊天。麻痹大意的心理往往在高年資的藥師中容易發生，配發藥時為了追求速度快，必須做的如“四查十對”，唱發藥等流程。未認真執行四查十對。將同一藥品的不同廠家發錯，25例（13.5%），如藥品的成分相同只是廠家不同，安蘇萌與賽增拿錯，密鈣息發成金爾力，海捷亞拿成安內喜，安博維與厄貝沙坦拿錯等。

藥品的數量差錯，藥師拿到處方后未認真審方，拿藥未仔細核對數量，導致藥品數量拿錯，發藥時也未能核對出來。一共23例（12.4%），如頭孢西丁少發3盒，卡林優眼藥水多1支，生血寧多發2盒，美托洛爾緩釋片多發1盒等，在此就不一一列舉了。

藥師調配處方時沒有看清藥名，未核對藥名與標簽上的名稱導致標簽貼錯。共22例（11.9%），將香菊片標簽貼在平消片上，標簽上的姓名與處方的姓名不同，張冠李戴時有發生。藍芩口服溶與柴黃標簽貼錯，將不同的眼藥水標簽貼錯，可樂必妥與迪可羅相互貼錯。兩位患者的希福尼標簽貼錯，用法用量不同。發藥時必須核對患者姓名、年齡，發票金額與處方金額，以防錯發。

其他差錯17例（9.2%），如同一位患者的2張處方，只發了1張處方。沒有仔細核對發票金額。放在相鄰藥架上的藥拿錯，希福尼拿成美普清。藥物相同，患者姓名不同，發錯。藥物劑量開錯，開瑞坦5 mg tid開成5片tid，造成患者超量服用。醫師過分依賴醫生工作站中的默認用法造成的。藥品名稱相似藥品拿錯。如脈血康拿成血脂康，蘇黃膠囊拿成柴黃顆粒。患者未安規定條件2～8℃儲存藥品，運德素沒有放置在冰箱里，造成藥品失效。

4　降低門診藥房差錯的對策

藥師應嚴格按照“四查十對”調配核發藥品[7］。（1）將同一藥品的不同規格劑型，同一藥品的不同廠家以及藥品包裝和名稱相似的藥品拍攝成照片制成圖標，掛在醒目位置的墻壁上，給全體藥師直觀的認識；（2）合理擺放藥品的位置，盡量歸類放置，包裝相似的藥品存放位置要隔開一定的距離。將易混淆的藥品分開擺放，貼上特制標簽，用紅色警示標志提醒全體藥師注意；（3）發藥藥師嚴格按照“四查十對”核對處方，對于處方中的疑問一定要詢問清楚才可以調配。發藥時仔細核對，交代用藥方法，保存條件，和注意事項。發放藥品時，對于重復出現的，類似的問題及時提醒發藥窗口的藥師。

保持桌面及室內環境的整潔，藥品桌面擺放的物品要按固定位置放置，不得出現與發藥無關的物品，及時清理雜物保持桌面的整潔，室內環境的物品擺放整齊有序，由專門的藥師監督。

定期維護門診藥房管理系統，為了防止醫生開具處方的操作失誤，引起用法用量的錯誤，將出現差錯率高的藥品劑量單位設置“閃爍”提醒，并定期對醫生進行系統的培訓，減少電腦操作失誤，降低處方差錯率。

合理安排窗口人員，提高全體藥師的職業操守和業務水平，對全體藥師進行優化組合，合理安排窗口，調整好心態。發藥時仔細核對，樹立崇高的敬業心和高度的責任心，減少差錯發生，降低差錯率。藥學部定期對全體藥師進行業務學習，提高全體藥師業務及理論水平。使藥師的專業素質提到提高。

5　結論

醫療風險無處不在，要想避免發藥差錯，必須建立一套有效避錯機制[8-9］。提高藥師的專業素質可減少差錯的發生，只有真正將患者安危放在首位，將措施落到實處，克服“差錯難免”的消極情緒，以高度的責任心和過硬的專業水平完成每一次調劑，才能最大限度降低差錯發生率，以優質藥學服務保證患者用藥安全。

[1]鄭鎣鎣，劉學功，方堅銳. 信息化模式下藥房調配差錯分析及防范措施[J］. 中國現代醫藥雜志，2013，15（8）:110-112.

[2]沈丹麗，潘冬梅，金蓮玉，等. PDCA循環降低無紙化處方發藥的差錯隱患[J］. 中醫藥管理雜志，2014，24（12）:2061-2063.

[3]陳明光，李敏. 門診藥房處方調劑差錯原因及對策探析[J］. 中國實用醫藥，2015，10（25）:290-291.

[4]徐文芳，王華飛，肖廷英，等. 門診藥房處方調劑差錯原因分析及防范措施[J］. 實用藥物與臨床，2013，16（4）:358-360.

[5]趙俊杰. 門診西藥房處方調劑差錯原因分析及防范對策[J］. 中國民族民間醫藥，2015，24（10）:183-184.

[6]杜艷麗. 探討西醫藥房處方調劑差錯原因分析與防范對策[J］. 今日健康，2014，13（8）:339.

[7]雷富民.門診藥房處方調劑差錯原因分析及對策探討[J］. 內蒙古中醫藥，2014，33（1）:85.

[8]陳久艷，陳喜東，尚爾寧，等. “品管圈”活動在降低門診藥房調劑內差件數中的成效分析[J］. 中國藥業，2013，22（2）:30-31.

[9]黃興紅. 門診不合理中成藥處方干預分析及探討[J］. 中國繼續醫學教育，2015，7（20）:181-182.

Analysis of 185 Cases of Outpatient Prescription Dispensing Errors and Reasons in Inform ation Mode

ZHANG Lili CHEN Jiuyan Department of Pharmacy， Suzhou City Hospital，Suzhou Jiangsu 215003， China

Objective To analyze the causes appear under outpatient pharmacy dispensing error information model， discuss prevention measures. Methods According to pharmacists operating procedures， analysis of causes and types of error can occur in all aspects and to develop improvements. Results The highest error rate is similar to the name of the drug， followed by the different sizes of the same drugs. Conclusion By reason of the occurrence of errors toner analyze and take appropriate measures to reduce the error rate.

Information technology， Toner error， Causes

R 451

A

1674-9308（2016）28-0025-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.014

蘇州市立醫院藥學部，江蘇 蘇州 215003