股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與動(dòng)力髁螺釘治療老年人不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果比較

吳望晟　劉　劍　朱顯科　劉圣凱　常　祺　黃昌林.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，陜西西安7003；.解放軍第一五零中心醫(yī)院全軍軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)研究所，河南洛陽(yáng)4703

股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與動(dòng)力髁螺釘治療老年人不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果比較

吳望晟1劉劍1朱顯科1劉圣凱1常祺2黃昌林2
1.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，陜西西安710032；2.解放軍第一五零中心醫(yī)院全軍軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)研究所，河南洛陽(yáng)471031

目的比較股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）及動(dòng)力髁螺釘（DCS）治療老年人不穩(wěn)定粗隆間骨折的效果。方法本研究回顧性分析2012年6月～2014年6月入住解放軍第一五零中心醫(yī)院并以PFNA及DCS治療的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的老年患者，術(shù)后隨訪時(shí)間至少1年，共有66例入組，其中32例給予PFNA治療，34例給予DCS治療。比較兩組性別、年齡、合并癥、AO分型、受傷至住院及受傷至手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、部分負(fù)重時(shí)間、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、1年內(nèi)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組性別、年齡、合并癥、AO分型、受傷至住院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、1年內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PFNA組平均手術(shù)時(shí)間［（90.76±14.53）min］短于DCS組［（115.67±27.43）min］，術(shù)中失血量［（239.78±170.54）mL］少于DCS組［（426.96±172.51）mL］，部分負(fù)重時(shí)間PFNA組［（11.96±2.86）d］短于DCS組［（14.68±3.18）d］，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分中功能、畸形、活動(dòng)度評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在疼痛評(píng)分PFNA組［（38.38±8.78）分］優(yōu)于DCS組［（32.29±10.14）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論由于小切口、失血量少、生物力學(xué)固定等優(yōu)勢(shì)，PFNA是治療老年人不穩(wěn)定粗隆間骨折較好的選擇。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髁螺釘；不穩(wěn)定型粗隆間骨折；髓內(nèi)固定；髓外固定

據(jù)報(bào)道在美國(guó)等一些國(guó)家因髖部骨折入院的患者在過(guò)去20年里已經(jīng)下降［1］。然而在我國(guó)，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，粗隆間骨折的發(fā)生率增高［2］，其發(fā)生率占全身骨折的14.2%，占股骨近端骨折的50%［3］。主要發(fā)生于有骨質(zhì)疏松的老年患者，常因輕微暴力導(dǎo)致。老年人粗隆間骨折因發(fā)病率高、合并癥多、并發(fā)癥發(fā)生率高、圍術(shù)期死亡率高等原因?qū)е鹿δ苡筝^差。研究報(bào)道保守治療粗隆間骨折的死亡率為34.6%，而手術(shù)治療的死亡率為17.5%［3］。因此，積極的手術(shù)治療粗隆間骨折多為首選。手術(shù)的目的是獲得早期的活動(dòng)能力，降低死亡率及髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率［4］。然而手術(shù)治療粗隆間骨折對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)難題，雖有大量類型的內(nèi)固定物可用，但理想的內(nèi)固定物仍待討論［5］。內(nèi)固定物可分為髓內(nèi)固定物及髓外固定物［6］。2004年第三代髓內(nèi)固定物股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）由AO組織研發(fā)，生物力學(xué)研究證實(shí)髓內(nèi)釘在負(fù)載下更穩(wěn)定，并能控制過(guò)度滑動(dòng)［7］。動(dòng)力髁螺釘（DCS）是一種髓外固定物，由AO組織從95°鋼板修改而來(lái)［8］。兩者曾經(jīng)均被學(xué)者建議用于治療不穩(wěn)定粗隆間骨折。本文旨在探討PFNA、DCS治療老年患者不穩(wěn)定粗隆間骨折的臨床效果，從而為臨床治療提供新思路。

表1　兩組一般情況比較

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究為回顧性研究，入組為2012年6月～2014年6月解放軍第一五零中心醫(yī)院收治的以DCS或PFNA治療的不穩(wěn)定粗隆間骨折老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷為不穩(wěn)定粗隆間骨折（AO分型為31-A2、31-A3）、年齡＞65歲，ASA分級(jí)為1～4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、傷前無(wú)行走能力、多發(fā)傷、伴隨嚴(yán)重疾病（ASA 5級(jí)）、失訪患者。

共回顧101例患者，排除35例，包括病理性骨折2例，合并多發(fā)傷5例，傷前無(wú)行走能力8例，失訪20例；最后66例老年粗隆間骨折患者進(jìn)入本研究。女31例（47.0%），男35例（53.0%）；年齡為65～90歲，平均（73.1±8.6）歲；患者入院后3～10 d進(jìn)行手術(shù)。按治療方法進(jìn)行分組，采用PFNA固定為PFNA組（n=32），采用DCS固定為DCS組（n=34）。通過(guò)病案室查閱所有患者的一般資料，包括年齡、性別、合并癥、AO分級(jí)，兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法

手術(shù)時(shí)機(jī)依賴于患者的健康狀況，若無(wú)伴發(fā)內(nèi)科疾病予傷后72 h行手術(shù)治療，若伴發(fā)內(nèi)科疾病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療，排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療（最晚達(dá)傷后10 d）。手術(shù)均由主治醫(yī)師以上職稱有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀。所有患者術(shù)前30min均靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，予全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。

PFNA組術(shù)前在X線片上測(cè)量頸干角，并確定髓內(nèi)釘長(zhǎng)度。麻醉后患者于牽引床上仰臥位，健肢外展，患肢內(nèi)收10°～15°，G臂透視下?tīng)恳草o助閉合復(fù)位。切口自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～5 cm開(kāi)始向近端延伸，長(zhǎng)度約5 cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖，進(jìn)針點(diǎn)在正位片上位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位片上位于大轉(zhuǎn)子前1/3，進(jìn)針?lè)较蛘黄蠎?yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜，側(cè)位片上稍向前，置入導(dǎo)針，透視下確認(rèn)，打開(kāi)皮質(zhì)擴(kuò)髓，通過(guò)連接螺絲將插入手柄和髓內(nèi)釘緊密連接成一個(gè)整體，手動(dòng)輕微旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘，安裝130°瞄準(zhǔn)臂及鉆頭套筒，將導(dǎo)針置入股骨頸中軸線稍偏下方，距關(guān)節(jié)面至少5mm，確認(rèn)導(dǎo)針位置，11mm空心鉆擴(kuò)孔，將螺旋刀片連接到插入器上適當(dāng)敲擊打入刀片，透視證實(shí)后鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)鎖定，最后打入尾帽。

DCS組麻醉后取仰臥位，受傷肢體置于牽引架上牽引復(fù)位，以股骨大粗隆為中心切開(kāi)，長(zhǎng)約12 cm，探查并接近解剖復(fù)位粗隆間骨折，按照DCS操作步驟，透視下先以95°打入導(dǎo)針，然后擰入85 mm頭釘，安放DCS鋼板，再擰入螺絲釘和尾釘。

抗生素用至術(shù)后2 d，若為術(shù)后感染患者則用至炎癥指標(biāo)正常。＜10°的內(nèi)/外翻、前/后傾是可接受的。術(shù)后均在醫(yī)師指導(dǎo)下早期行康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

圍術(shù)期觀察指標(biāo)包括：受傷至住院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、麻醉方法、部分負(fù)重時(shí)間；術(shù)后以Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表［9］（總分100分，疼痛44分，功能47分，畸形4分，活動(dòng)度5分）、并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較

兩組受傷至住院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PFNA組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間均明顯短于DCS組，術(shù)中失血量少于DCS組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.2兩組間術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分方面，PFNA組疼痛評(píng)分高于DCS組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組功能、畸形、活動(dòng)度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表2　兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

組別例數(shù)受傷至住院時(shí)間（d）受傷至手術(shù)時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（m L）麻醉方法（例）椎管內(nèi)麻醉全身麻醉部分負(fù)重時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）PFNA組DCS組χ2/t值P值32 34 2.06±1.25 2.21±1.12 0.66 0.51 6.03±2.60 5.89±2.03 0.50 0.61 10 8 22 26 0.49 0.48 90.76±14.53 115.67±27.43 43.30＜0.01 239.78±170.54 426.96±172.51 66.38＜0.01 11.96±2.86 14.68±3.18 14.12＜0.01 10.11±4.10 10.39±3.78 0.87 0.38

表3　兩組間術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組間術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

組別例數(shù)疼痛功能畸形活動(dòng)度PFNA組DCS組t值P值32 34 38.38±8.78 32.29±10.14 2.60＜0.05 43.87±6.89 44.21±6.78 1.29 0.19 3.62±0.69 3.70±0.65 0.92 0.35 4.54±0.85 4.66±0.79 1.22 0.22

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后骨科并發(fā)癥及全身并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.4兩組術(shù)后3個(gè)月及1年死亡率比較

兩組術(shù)后3個(gè)月及1年死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)中59例的復(fù)位被認(rèn)為是滿意或可接受的，包括PFNA組28例（87.5%），DCS組31例（91.2%）。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3　討論

老齡化社會(huì)的來(lái)臨及交通工具日益發(fā)展，導(dǎo)致全球髖部骨折的發(fā)生率逐年增高，其治療也具有挑戰(zhàn)性［10］。據(jù)預(yù)測(cè)未來(lái)幾年內(nèi)粗隆間骨折的發(fā)生率仍會(huì)增加，雖然內(nèi)固定物及外科技術(shù)得到很大進(jìn)步，但因并發(fā)癥導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗情況仍很多［11］。保守治療因較高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已很少采用［12］。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉仍然被認(rèn)為是有效的治療手段。DCS被認(rèn)為是穩(wěn)定型粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)［13］。但對(duì)于不穩(wěn)定型粗隆間骨折而言，并無(wú)壓倒性證據(jù)顯示一種治療方法勝過(guò)另一種。DCS由于加壓螺釘入釘點(diǎn)高，不通過(guò)骨折線，且近端骨折塊可使用2～3枚螺釘固定，大大增加了抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力［14］；另外，DCS固定使得斷裂的外側(cè)皮質(zhì)加壓，適用于所有不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折。但DCS技術(shù)因大切口致軟組織損傷范圍廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血多，有增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，DCS屬髓外偏心固定，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，引起骨不連或骨延遲愈合，而這與術(shù)后出現(xiàn)患肢疼痛、生活質(zhì)量降低密切相關(guān)［15］。PFNA是治療股骨粗隆間骨折最為牢固的髓內(nèi)固定之一，尤其適用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定粗隆間骨折［16］。PFNA是集結(jié)了多種髓內(nèi)固定裝置優(yōu)點(diǎn)的一種新型內(nèi)固定方法。PFNA近端只用一枚螺旋刀片使手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，其螺旋刀片經(jīng)打擊進(jìn)入股骨頭內(nèi)，擠壓松質(zhì)骨，加大骨與刀片間壓力從而增加摩擦力使得錨定能力強(qiáng)［17］。已在生物力學(xué)上證明，PFNA對(duì)松質(zhì)骨有更好的把持力及更高的抗切出能力，獲得較好的穩(wěn)定性，從而減少旋轉(zhuǎn)不良及內(nèi)翻塌陷；同時(shí)，PFNA屬中心位固定，使股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少且力臂內(nèi)移使其能承受很大的軸向壓力［18-20］。PFNA遠(yuǎn)端可進(jìn)行動(dòng)力鎖定，對(duì)骨折端有動(dòng)態(tài)加壓作用，促進(jìn)骨折愈合［21-22］。

表5　兩組術(shù)后3個(gè)月及1年死亡率比較

本研究因是回顧性對(duì)照研究而存在著其固有的方法缺陷。但在本研究中，兩組影像學(xué)參數(shù)相似，然而術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)都顯示對(duì)粗隆間骨折的治療PFNA效果優(yōu)于DCS。與DCS相比，PFNA在小創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上可以使患者得到滿意的臨床療效，綜合治療效果好，值得臨床推廣。

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Effect com parison of proximal femoral nail antirotation and dynam ic condylar screw in the treatment of elderly patients with instability intertrochanteric fracture

WUWangsheng1LIU Jian1ZHU Xianke1LIU Shengkai1CHANG Qi2HUANGChanglin2
1.Departmentof Orthopedic，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi＇an 710032，China；2.Army Military Training Institute for Medical Research，the 150th Central Hospital of the People＇s Liberation Army，He＇nan Province，Luoyang 471031，China

Objective To compare the effects of proximal femoral nail antirotation（PFNA）and dynamic condylar screw（DCS）in the treatment of elderly patientswith instability intertrochanteric fracture.M ethods A retrospective study was performed in the 150th Central Hospital of the People＇s Liberation Army，66 patients with instability intertrochanteric fracture given PFNA or DCS treatmentwere in enrolled from June 2012 to June 2014，32 of them were treated with the PFNA and 34 caseswere treated with DCS.Patientswere followed up at least 1 year.The gender，age，coexistent diseases，AO classification，the time during injury to admission and the time during injury to surgery，anesthesiamethods，hospital stays，operative time，intraoperative blood loss，part weight-bearing time，Harris hip function score，1 year mortality，postoperative complications between the two group were compared.Results There were no significant differences between the two group in gender，age，coexistent diseases，AO fracture classification，the time during injury to admission and the time during injury to surgery，anesthesia methods，hospital stays，postoperative complications and 1 yearmortality（P＞0.05）.The average surgical time in the PFNA group was significantly shorter than that in the DCS group［（90.76±14.53）vs（115.67±27.43）min］（P＜0.01）；PFNA group had lower intraoperative blood loss［（239.78±170.54）vs（426.96±172.51）mL］（P＜0.01）；the part weight-bearing time in PFNA group was shorterthan that in the DCS group［（11.96±2.86）vs（14.68±3.18）d］（P＜0.01）.There were no significant differences between the two group in function，malformation and range ofmotion of Harris hip function scores（P＞0.05），but the pain of Harris hip function score in the PFNA group was better than that in the DCS group［（38.38±8.78）vs（32.29±10.14）points］，with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Because advantages ofminimal exposure，less operative blood and achievement of biological fixation，PFNA is a better choice in the treatment of elderly patients with instability intertrochanteric fracture.

Proximal femoral nail antirotation；Dynamic condylar screw；Instability intertrochanteric fracture；Intramedullary fixation；Extramedullary fixation

R683.420.5

A

1673-7210（2016）06（c）-0093-04

解放軍總后勤部衛(wèi)生部保健專項(xiàng)科研課題（13 BJZ10）。

吳望晟（1989-），男，第四軍醫(yī)大學(xué)2014級(jí)骨外科專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：創(chuàng)傷骨科。

黃昌林（1945-），男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要從事軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)和戰(zhàn)創(chuàng)傷研究。

（2016-03-17本文編輯：程銘）