公私合作模式在基本醫療領域的實現路徑

李曉郛　石嘉瑩.上海財經大學法學院，上海00433；.華東政法大學經濟法學院，上海0004

公私合作模式在基本醫療領域的實現路徑

李曉郛1石嘉瑩2
1.上海財經大學法學院，上海200433；2.華東政法大學經濟法學院，上海200042

自2009年推行新一輪醫療改革以來，我國已歷經6年時間，但長期行政管理思路遺留下來的僵化格局以及醫療資源配置不合理等情況仍廣泛存在于我國基本醫療領域之中。這一系列難題實質上都是由基本醫療服務供需矛盾這一在全球范圍內普遍存在的問題而引發的。各國為解決這一問題紛紛引入公私合作模式，并取得了一系列成功實踐。基于我國《基本醫療衛生法》出臺的背景，規定社會資本進入基本醫療領域的原則和方式，可以為公私合作模式在基本醫療領域的發展提供規范化前提，進而推動我國建立全面合理、健康有序的基本醫療體系，具有重要意義。

公私合作；基本醫療衛生法；法治

雖然我國自2009年開展新一輪醫療改革以來，基本醫療服務能力得到了切實改善，但是，長期以來行政管理思路遺留下來的僵化格局以及醫療資源配置不合理等突出問題仍給我國基本醫療事業的發展帶來了重重困境。在這一背景下，衛生事業發展中許多根本性、原則性的問題，需要有一部基礎性、綜合性的法律予以規范，同時實踐證明行之有效的經驗做法和具體制度，也需要及時上升為法律。《基本醫療衛生法》的制訂，既是客觀現實的需要，也是推進衛生治理體系和治理能力現代化的需要，更是依法治國大環境的需要。2014年，《基本醫療衛生法》被列為十二屆全國人大常委會立法規劃第一類立法項目。2014年12月30日，基本醫療衛生法起草工作機構第一次全體會議暨基本醫療衛生法起草工作啟動儀式在北京舉行［1］。2016年4月28日，國家衛生計生委在京召開2016年全國衛生計生法治建設工作會議，總結2015年衛生計生法治建設取得的進展，并對統籌推進2016年的工作做出部署［2-3］。

《基本醫療衛生法》的制訂為從法律層面明確衛生事業性質、衛生基本制度、公民健康權利、政府衛生投入等重大問題提供了可能，借助這一契機，優化政府投入機制設計，緩解醫療服務供需不平衡引發的“看病難、看病貴”這一民生惡疾，具有重要意義。誠然，醫療服務多屬于公共產品或者外部性十分明顯的準公共產品，這一特殊屬性決定基本醫療服務領域不能推行完全市場化，但是完全公有化的路徑無疑增加了政府負擔。十八屆三中全會提出，“允許社會資本通過特許經營等方式參與城市基礎設施投資和運營”［4］。公私合作（public-private partnerships，PPP）模式成為落實國家戰略的重要工具。PPP模式有助于解決我國醫療衛生資源分配不合理、政府投入不足和公立醫院效率不高等問題，成為緩解醫療資源短缺、提高醫療服務可及性、滿足醫療服務多元化需求的有益探索之一［5］。筆者在文中將通過分析基本醫療領域引進PPP的必要性和可行性，進而提出其在我國的具體實現路徑。

表1　2013～2015年涉及醫療衛生公私合作模式的重要政策文件

1　基本醫療領域中引入PPP模式的可行性

1.1理論基礎

醫療服務是指為了滿足公眾醫療健康需要，以醫學技術為基本服務手段，為患者和公眾帶來實際利益的醫療產出服務，一般可分為臨床服務和臨床支持服務、非臨床服務和非臨床支持服務［6］。前者主要用于滿足患者的治療需求，是醫療服務中的核心服務；而后者主要包括住宿、餐飲、物業等輔助服務，是醫療服務中的非核心服務［7］，其中，基本醫療是醫療服務的重要組成部分，立足于滿足最低限度的醫療需求。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》規定“把基本衛生醫療制度作為公共產品向公共提供”，確定了基本醫療服務的公共產品屬性。

公共產品因其非競爭性和非排他性，導致收費困難，進而通常由政府主導提供。“公共產品由政府單一提供”這一傳統公共管理理論長期居于主導地位，雖契合公共產品的屬性，但也在根本上導致了政府財政壓力和公共服務供需不平衡的困境。隨著現代管理理論的發展，新公共管理理論主張政府治理和市場機制相結合，引入“公共產品多元提供”理念［8］。根據這一理論，由于激勵機制和責任意識的缺失導致政府提供公共服務失效，加之私人部門具有政府所無法比擬的創新和技術優勢，“多元提供”在社會生活的各個領域均具有廣闊的發展空間，這為私人資本進入基本醫療領域奠定了理論基礎［9］。

1.2政策支撐

為推進基本醫療更好地為普通民眾服務，我國于2009年啟動了以公立醫院改革為核心的新一輪醫療衛生體制改革，2010年頒行《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，確定“鼓勵和引導社會資本辦醫，形成多元辦醫格局”的基本思路，并于同年公布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，積極探索政企分開、管辦分離的公立醫院治理方式。隨后，一系列政策指引為進一步完善我國基本醫療制度體系、探索以PPP的方式提供公共服務提供了堅實的政策支撐。見表1。此外，在基本醫療領域中引入PPP模式已在英國、加拿大、印度等國取得了巨大成功，這也為我國推行PPP模式提供了大量可借鑒經驗，奠定了實踐基礎［10］。

1.3實踐例證

無論是民間還是學界，對PPP進入基本醫療領域最強有力的反對理由即是社會資本逐利性與基本醫療服務公益性的矛盾。誠然，基本醫療服務一般被視為公共產品或準公共產品，這一特殊屬性即體現為基本醫療服務的公益性，而這也決定了基本醫療服務不能采取完全市場化的道路，宿遷醫療改革的實例印證了上述觀點。2000年3月，宿遷醫改正式啟動，通過拍賣、協議轉讓、股份合作等方式將醫療領域完全交給私人部門，使宿遷市正式成為全國僅有的醫療機構均為民營機構的地級市，大大降低了醫療費用，但醫療技術水平卻增長緩慢，優質醫療資源短缺。2011年宿遷市政府宣布投資10億元新建一所公立醫院，這一重建行為證明：完全市場化的醫療服務改革并不適合中國國情［11］。但完全市場化的失敗并不意味著我們應該走向另一個極端。完全公有化道路所帶來的醫療服務困境發生在中國各個角落。誠然，基本醫療服務應當具有公益性，但公益性并不意味著無償性，公益性僅要求在提供基本醫療服務時應當考慮費用合理性以滿足居民的最低醫療需求以及基本醫療服務的可及性［12］，而將社會資本引入基本醫療服務領域正是擴大基本醫療服務可及性的重要舉措，并且PPP中“公”的存在也在一定程度上保障了基本醫療服務費用的合理性。

此外，公共部門和私人部門均可以從合作提供基本醫療服務中獲取相應利益，對于公共部門而言，基本醫療服務的提供作為其職責的一部分，私人部門的協助一方面可以解決其財力不足的困境，另一方面還可以分擔其部分風險。而對于私人部門而言，進入作為公共服務的基本醫療領域，一方面可以共享公共部門的研究數據、設備資源等，推進其開展相關研究，另一方面還可以極大地提升其企業形象，增加其品牌的無形價值［13］。

2　基本醫療領域中引入PPP模式的必要性分析

進一步落實多元化辦醫方針，鼓勵私人資本參與基本醫療事業建設，推行PPP模式在基本醫療領域的開展不僅是解決我國醫療服務領域困境的必然選擇，同時在宏觀和微觀層面均具有重要意義。

在宏觀層面上，基本醫療領域中引入PPP模式，一方面能夠更好地協調公共部門和私人部門在基本醫療領域的作用機制；可以倒逼公共部門實現職能轉變，由“服務項目的提供者”轉變為“服務責任的承擔者”；負責宏觀決策，引導私營部門在醫療服務領域的投資；承擔激勵、監管和協調等職責；而且不斷重視私營部門微觀運作的作用，由其負責醫療服務的實際提供，進而實現在醫療服務的基礎設施建設（如醫院樓宇、大型醫療設備）、醫院日常運作（如物業管理）甚至專業化醫療服務等方面實現醫療服務由公共部門和私人部門混合提供［14］。另一方面可以打破醫院的所有制限制，通過私人資本的公平進入消除公立醫院在基本醫療領域的壟斷，構建更加健康、有序的競爭環境，在一定程度上推進競爭中立這一國際貿易新準則在中國的確立，順應國際發展潮流。

在微觀層面上，基本醫療領域中引入PPP模式，一方面能夠改善我國目前基本醫療服務情況，緩解政府財政壓力，加大醫療服務資源供給，緩解供需矛盾；另一方面可以借助私人部門的營利天性，改變公共部門原來不計成本的運作模式，促進資源的優化配置［15］；此外，借助私人部門的專業知識和經驗，有利于推進醫療服務專業化、醫療技術高端化，從而為公眾提供更好的醫療服務；同時，通過PPP模式還可以引入市場化運作機制，建立以市場為導向的經營管理機制、績效考核機制，提高公立醫院的運營效率，并通過風險分擔最大化資金的利用價值。

3　在《基本醫療衛生法》中引入PPP模式的實現路徑構想

3.1理順現有監管體系及規則框架

自2013年十八屆三中全會開啟中國PPP“大幕”以來，財政部和發改委作為兩大監管機構頻頻出文，從而PPP項目兩個監管主體、兩套規則體系的尷尬境況正式形成。

2014年12月，財政部發布《關于政府和社會資本合作示范項目實施有關問題的通知》和《政府和社會資本合作模式操作指南（試行）》，成立政府和社會資本合作公私合作中心；同日，發改委發布《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》和《政府和社會資本合作項目通用合同指南（2014版）》，成立PPP數據庫。2015年1月，發改委公布《基礎設施和公用事業特許經營管理辦法（征求意見稿）》；同日，財政部發布《關于規范政府和社會資本合作合同管理工作的通知》和《公私合作項目合同指南》。日前，財政部公布《政府和社會資本合作法（征求意見稿）》，而發改委提出的《基礎設施和公用事業特許經營法》也已列入立法計劃。

雖然兩部委主導下的監管及規制側重點有所不同，但是，由于彼此間缺乏明確的職責分工和必要的監管協調機制，從而導致PPP項目在推進過程中面臨不必要的監管困境。以財政部《政府和社會資本合作法（征求意見稿）》和發改委《基礎設施和公用事業特許經營管理辦法》為例：首先，前者確定PPP項目類別包括基礎設施類和公共服務類，明顯囊括后者，但并未明確如何兼容發改委主導的PPP項目，如果兩者同時生效，則必然導致重復監管；其次，前者規定由財政部負責指導協調、監督管理政府和社會資本合作工作，這一規定必然會遭到發改委的反對［16］；第三，前者要求項目周期一般不應少于25年，而后者規定項目周期不應超過30年，雖未發生顯性沖突，但明顯彰顯了不同的監管思路；最后，兩者在項目推進程序方面也存在差異，兩大監管部門主導下的兩套監管體系，在一定程度上阻礙了我國PPP項目的順利推進，因此，借PPP立法之際，整合兩套監管體系和規則框架，正式形成統一的立法規范和規則體系對于推進PPP模式在我國順利開展具有重要意義，而在頒行統一的PPP法律之前，探析PPP模式在基本醫療領域的實現路徑，進而確定其在《基本醫療衛生法》中的規制體系，對于化解PPP模式在基本醫療領域的核心爭議、推進PPP模式在基本醫療領域的落地具有顯著價值。

3.2基本醫療領域中引入PPP模式的實現路徑

基本醫療服務作為政府公共服務的重要組成部分，其改革涉及方方面面，從非營利醫療機構的建造到基本醫療服務的提供，各個環節因其所涉權益不同，導致可選用的PPP模式也應有所不同。

根據國內學界的主流觀點，目前PPP模式主要有外包類、特許經營類和私有化類。由于基本醫療服務的公益性，所以要求提供基本醫療服務的機構應該具有非營利性［17］。而對于非營利性醫療機構而言，我國規定其實現的利潤不得用于股東分配，只能用于醫院的建設再投資［18］，因此，對于單純的私有化模式而言，私人部門因為不能獲得股利分紅，只能通過股權轉讓實現價值，所以如若不與特許經營等模式相連接，通過類似于供貨權等配套權利保障其有利可圖，這一參與方式在實踐中難以推行。以鳳凰醫療集團與北京公立醫院的合作為例，雙方協議中約定：鳳凰醫療集團對協議醫院進行固定投資，以換取在特定期間的經營管理權，并取得基于其管理表現收取管理費的權利和向協議醫院提供藥品、醫療器械和醫用耗材的權利。期限屆滿，鳳凰醫療將管理權移交給醫院所有者［11］。這一模式其實屬于典型的特許經營模式，但鳳凰醫療的投資義務亦可被視為廣義上的私有化，但這一“私有化”合作的實現一般應配合特許經營權，否則難以保障私人部門營利目的實現。

此外，隨著當前PPP項目涵蓋合作方式日趨多元，合作內容日趨深化，導致一個項目中可能同時包含多個模式，因此不應對項目進行簡單的模式劃分，而應當根據項目合同中具體實現的各項合作內容確定模式。下文將根據當前基本醫療領域中PPP中存在的典型合作內容，將其分為基礎設施建設、大型設備采購、核心醫療服務提供、非核心醫療服務提供和遠程醫療系統建設等，分析在各個具體合作內容下PPP的實現路徑。

首先，對于公立醫院、基本醫療服務基礎設施的建造和更新，因要保證其公益屬性和國有屬性，可將其視為城市基礎設施建設，采取實踐中應用頗廣的特許經營模式，以最大限度地利用社會資本，高質量地完成項目建設，通過逐年向私人部門支付管理費的方式保障私人部門實現營利。此外，非營利醫療機構作為基本醫療服務的提供主體，由于其公益性導致其在申請銀行貸款時以信用貸款為主，往往引發貸款困難，導致醫療機構內精密設備、貴重儀器以及高端器械更新緩慢，對此可以探索與私人部門合作的融資租賃方式，雖然其并不屬于傳統的PPP模式，但也在一定程度上具有PPP的特性，能夠最大化資本價值［19］。

第二，基本醫療服務中的核心服務因直接涉及患者的醫療需求，大多數國家仍將其提供主體限定為公共部門，這有益于保障基本醫療服務的公益性，也符合現階段我國國情。但是，對于非營利醫療機構尚未覆蓋的邊遠地區，可以采取適度外包的方式，將部分核心服務交由私人部門負責，以實現基本醫療服務的有效提供。而對于非核心服務，并不因為其發生在基本醫療領域而具有特殊性，完全可以適用外包方式將其交由專業化的私人部門完成，以提高運營效率。而對于遠程醫療服務支持系統、基本醫療保險服務等基本醫療服務配套設施的開發和完善，作為輔助基本醫療服務的現代技術手段更傾向于屬于非核心服務，對此可以采用外包方式與私人部門合作完成。同時，由于基本醫療服務的公益屬性，而且通過PPP模式而與私人部門建立起來的通常是長期的合作關系，因此，不能單純以“向錢看”作為選擇私人合作者的標準，應當確立包括財務能力、專業知識能力、組織能力以及協調能力等在內的遴選標準體系［20］。

此外，還應基于長期合同而建立有效的問責機制，最大限度地保障合作的實現。最后，應當鼓勵社會資本在參與公私協作的過程中進入公立醫院的股權結構，將部分公立醫院轉制為國有資本占主導地位的混合制機構，建立健全法人治理結構，從而真正激發公立醫院的生機與活力，不斷提高基本醫療服務的水平和效率。

4　結語

《基本醫療衛生法》作為立足于保障公民健康權益，通過宏觀、科學的頂層設計為未來衛生領域的重大改革和發展指明方向并做出制度安排的基本大法，從法律層面明確在基本醫療領域引入PPP模式是推進PPP規范化運作的第一步。因此，筆者認為可以在《基本醫療衛生法》的增加下述條文，以推進PPP模式在我國基本醫療領域的落實：

首先，確立基本原則，規定“鼓勵社會資本進入基本醫療領域，引導社會資本在醫院基礎設施建設、重大醫療設備更新等方面發揮作用，逐步實現基本醫療領域支持服務的私人化、專業化”。其次，確立配套制度，規定“鼓勵和引導社會資本參與公立醫院改制，形成多元辦醫格局，有限制地對外資開放醫療領域”；“由中華人民共和國衛生計生委或其授權的其他機構牽頭，負責建設覆蓋全國的遠程醫療衛生服務體系，倡導開展立足于服務邊遠地區或弱勢醫療群體的合作救助項目，推進形成與公立醫院體系相配合的全方位、多層次的基本醫療體系，并鼓勵和引導私人部門在上述工作中發揮積極作用”；“探索建立專門的PPP促進機構，負責推進、評估、考核PPP項目的具體運作，以實現PPP有效開展”。第三，確立合作方式，規定“在引導社會資本進入基本醫療領域的過程中應當堅持市場化、規范化的原則”；“在私人合作機構選擇時注意綜合考察其技術管理能力、項目運作經驗、財務實力以及社會責任承擔情況等因素，謹慎選擇”；“由中華人民共和國衛生計生委或其授權的其他機構負責監管PPP項目的具體運作，保證私人提供的服務符合相應標準，維護基本醫療服務的公益性”。

［1］無.《基本醫療衛生法》立法腳步加快［EB/OL］.http：//news. 163.com/14/1110/15/AAMURKAK00014Q4P.htm l，2016-05-06.

［2］無.《基本醫療衛生法》立法工作全面啟動［EB/OL］.http：// legal.people.com.cn/n/2014/1230/c188502-26301721.htm l，2016-05-06.

［3］無.我國《基本醫療衛生法》正在加快推進立法［EB/OL］. http：//news.xsjk.net/jkbk/jkfg/20165/437938.htm l，2016-05-06.

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［16］無.PPP項目到底誰說了算，財政部與發改委權限爭奪引關注［EB/OL］.http：//huanbao.bjx.com.cn/news/20160122/ 703819-2.shtml，2016-04-06.

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Realizing way of public-private partnership in basicmedical field

LIXiaofu1SHIJiaying2
1.Law School，Shanghai University of Finance and Economics，Shanghai 200433，China；2.Economic Law School，East China University of Political Science and Law，Shanghai 200042，China

There has been 6 years since China adopted the new round of“health care reform”in 2009，but a lot of unreasonable phenomenon such as the rigid patterns resulting from administrative management and irrational distribution ofmedical resources are still widely existed in basic medical field.In fact，all of these problems result from the problem of supply and demand in basic medical services，which is a global problem.In order to solve the problem，countries decide to introduce public-private partnership model in basic medical care field and achieve a great deal of successful practices.Based on the background of the legislation of“basic health law”，providing the principals and methodsof social capital investing in basic medical care field is of great importance to promote the normal development of public-private partnership in basicmedical care field aswell as establish the comprehensive，order basic health care system.

Public-private partnership；Basic health law；Rule of law

R19

A

1673-7210（2016）06（c）-0126-05

國家社會科學基金資助項目（青年項目）（14CFX031）；四川省高等學校人文社會科學重點研究基地基層司法能力研究中心一般項目（JCSF2015-17）。

李曉郛（1985-），男，上海財經大學博士后，法學博士；研究方向：國際法、衛生法。

石嘉瑩（1991-），女，華東政法大學經濟法學院2014級經濟法學專業在讀碩士研究生；研究方向：經濟法，公私協作。

（2016-03-05本文編輯：張瑜杰）