成人腸旋轉不良的超聲診斷三例報道

袁彩娣，黃立堅，張燕萍

·病例報告·

成人腸旋轉不良的超聲診斷三例報道

袁彩娣，黃立堅，張燕萍

腸旋轉不良在新生兒期或兒童時期發病率較高，在成人期少見。現報告我科發現的3例成人腸旋轉不良的彩色多普勒超聲表現，探討超聲檢查在成人先天性腸旋轉不良中的診斷價值。

1 病例

1.1 一般資料收集浙江省紹興第二醫院2014年12月至2015年11月診查的3例腸旋轉不良患者，3例均經保守治療后出院。其中男2例，女1例；年齡22～62歲，中位年齡28歲。

1.2 檢查方法儀器采用GE LOGICE9、LOGIC-S8彩色多普勒超聲診斷儀。探頭為C1-5腹部探頭和ML6-15高頻探頭。采用腹部常規檢查方法，發現異常團塊時記錄大小，然后啟用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖多普勒（PW）檢測血流信息，并同時于上腹部橫斷連續掃查觀察腸系膜上動脈與上靜脈的位置與排列關系，還要注意觀察腸壁厚度及供血情況，腹腔內及腸間隙有無游離液性暗區。

2 結果

例1男，62歲，腹脹偶有腹痛伴停止自肛門排便排氣3d入院。患者自10余年前開始出現上腹部痛，呈間歇性，時有嘔吐。曾在本院行腹部CT平掃未見異常，每次腹痛發作均經保守治療緩解出院。本次入院后再次行CT檢查，診斷：腹腔廣泛腸管擴張積液改變，并伴多發短氣液平面影，結腸內含較多腸內容物，腸梗阻考慮。腹部超聲示：腸腔輕度擴張，小腸內徑15mm，結腸內徑25 mm，腹主動脈右前方腸系膜根部測及大小約40mm×28mm的螺旋狀不均質包塊（圖1），內見多個管道狀無回聲圍繞。動態觀察可見其有明顯的旋轉感，即“漩渦征”。CDFI：于管道樣無回聲內測及紅藍相間的血流信號，PW：可測及動脈及靜脈頻譜。連續跟蹤掃查時可見腸系膜上動脈、上靜脈位置不正常，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈的左側，即“換位征”（圖2）。腹腔內未見游離液性暗區。超聲診斷：先天性腸旋轉不良伴中腸扭轉（扭轉＜360°）。入院后經禁食，抗炎、解痙、護胃及補液等對癥支持治療11 d，腸梗阻癥狀基本緩解后出院。

例2男，22歲，腹部反復隱痛不適1年余，體質消瘦，平時有不同程度的上腹脹痛，入院當天晨起突感上腹部劇痛，伴有惡心、嘔吐。曾多次外院超聲檢查未發現異常。本次超聲檢查可見腸腔輕度擴張，腸壁無增厚，右中腹腸系膜根部可見大小35mm×16 mm不均質包塊，動態掃查有旋轉感（旋轉＜360°），CDFI可見腸系膜上靜脈盤旋至腸系膜上動脈的左側，并見腸系膜脂肪回聲增強。超聲診斷：先天性腸旋轉不良伴中腸扭轉。入院保守治療1周后出院。

例3女，28歲，因腹痛腹脹、進食后嘔吐2d來檢查，胃鏡檢查未見異常。超聲檢查可見腸腔高度脹氣，腸壁顯示不清。中腹部在腹主動脈右前方可見范圍約26 mm×12 mm不均勻回聲包塊，內部為多個管狀暗區，動態掃查可見腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉約180度，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈的左側。超聲提示先天性腸旋轉不良伴中腸扭轉。入院對癥支持治療，癥狀緩解后出院。

3 討論

胚胎第6～8周因中腸生長迅速，突向體外的臍腔，形成生理性中腸疝，中腸繼續生長并以腸系膜上動脈為軸逆時針旋轉90°，第10周中腸從臍腔退回腹腔，并逆時針再轉180°，臍腔閉鎖。正常旋轉后，升、降結腸由結腸的系膜附著于后腹壁，盲腸降至右髂窩，小腸系膜以屈氏韌帶開始由左上向右下方附著于后腹壁，若此旋轉過程受到致畸因素影響，使腸系膜不固定，即產生以復發性腸扭轉為特點的腸旋轉不良。主要病理畸形為：（1）索帶壓迫十二指腸造成梗阻。（2）中腸扭轉。（3）盲腸及回盲部高位或位于左側腹［1］。其中以中腸扭轉為最常見。

圖1 腹主動脈右前方中等回聲不均勻團塊，團塊內部多個管道狀無回聲圍繞。AO：腹主動脈。

圖2 腸系膜上動脈與靜脈錯位的“換位征”。AO：腹主動脈，SMA：腸系膜上動脈，SMV：腸系膜上靜脈。

劉清華等［2］報道的1例成人腸旋轉不良并腸扭轉超聲表現為腸系膜根部大小約60 mm×50 mm的實性不均質包塊呈靶環狀，內部呈紅藍相間的螺旋狀血流信號，外層為靜脈，內層為動脈血流信號。因左下腹局部腸管壁增厚約為4mm，考慮腸旋轉不良并腸扭轉可能，行急癥剖腹探查發現小腸逆時針旋轉360°，而腸系膜僅有腸系膜上動脈根部附近與后腹壁附著，升結腸、橫結腸、降結腸均呈游離狀態，手術證實為先天性腸旋轉不良并腸扭轉。而本組3例中腸扭轉均小于360°，并未見腸壁水腫和腹腔積液等腸管絞窄現象，經保守治療后均達到自行復位的效果。盡管這種程度的旋轉可以通過自動復位減少扭轉的度數，但是同樣可能增加度數進而導致腸梗阻現象加重，嚴重情況下可能發生腸缺血與壞死，甚至出現壞死穿孔，對患者的生命安全構成極大威脅［3］，因此保守治療期間的動態隨訪非常重要。而先天性腸旋轉不良的另外兩種類型：索帶壓迫十二指腸造成梗阻超聲比較難發現，盲腸高位或位于左側腹經常因回盲部位置腸氣干擾難以分辨，這兩種情況更易造成平時工作中的漏診。

成人腸旋轉不良大多是無癥狀的，或是反復發作無特異性的癥狀，其腹痛表現為慢性、反復性、又可自動緩解，常被誤認為是腸功能紊亂、腸黏連及克隆恩病等，腸道旋轉不良可以是全腸道，也可以是只有近端或遠端腸道，它可以是完全或不完全轉位，而大部分病例為不完全性旋轉異常，發病時腸旋轉不良患者多以腸扭轉為臨床表現，腸扭轉是外科急腹癥，起病急，癥狀體征缺乏特異性，嚴重時可造成腸缺血、壞死。所以術前及時明確診斷顯得尤為重要。而超聲檢查是診斷腸扭轉的有效方法。彩色多普勒超聲通過腸系膜上動靜脈（SMV）的定位對本病具有重要診斷價值。當存在腸旋轉不良時，SMV不在下腔靜脈前方，而是移位至腹主動脈前側、SMA的正前方或左前方［4］。腸旋轉不良致中腸扭轉有其特征性的超聲表現：（1）腹腔廣泛腸管擴張呈腸梗阻表現。（2）腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈的左側呈“換位征”，并可見到系膜旋轉時形成的一個中等回聲不均勻團塊，團塊內部可見多個管道狀無回聲圍繞。（3）橫切時平移探頭可見團塊有明顯的旋轉感呈“漩渦征”。（4）有時可見系膜脂肪回聲增強。（5）如合并腸管絞窄可見腸系膜血管受壓，腸壁血運障礙，腸壁水腫增厚和腹腔游離暗區。

CT檢查也可見腸系膜上動脈與靜脈錯位的“換位征”，和腸管、腸系膜及系膜血管以腸系膜上動脈為軸心呈螺旋樣扭轉，形成系膜血管盤旋狀排列的“漩渦征”。但對于腸系膜血管的位置關系及血流情況，必須在增強掃描時才能清晰顯示，費用高且有輻射。而彩色多普勒超聲檢查則能方便快捷地顯示“漩渦征”及“換位征”，更重要的是可以動態觀察腸系膜血管血運情況，且價格便宜，無輻射，無痛苦，可快速明確診斷。對于旋轉度數小，腸管無缺血壞死的患者可通過保守治療得以緩解，而對于合并腸壁血運障礙，腸壁腫脹增厚，腹腔積液增多的患者則需要果斷采取手術治療，所以超聲對臨床治療方式的合理選擇有著重要指導意義。由于先天性腸旋轉不良其旋轉角度的差異性導致其臨床表現多樣化，因此，對慢性、反復性、又可自動緩解的腹痛患者，和反復腹痛伴腸梗阻原因不明的患者，一定要留意看腸系膜血管，防止對該病的漏診。

［1］賈立群，王曉曼.實用兒科腹部超聲診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:174-175.

［2］劉清華，李洪波，董發進，等.彩色多普勒超聲診斷成人腸旋轉不良并腸扭轉1例［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19（12）: 1046.

［3］蔣瑩.成人腸旋轉不良CT診斷臨床效果評價［J］.世界臨床醫學，2015，9（6）:44.

［4］向賢慧，譚敏，喻建，等.成人先天性腸旋轉不良的診治體會［J］.腹部外科，2014，27（2）:148-149.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.074

R445.1

B

1671-0800（2016）03-0417-02

2016-01-09

（本文編輯：姜曉慶）

312000浙江省紹興，紹興第二醫院

袁彩娣，Email：yuancaidi@ 126.com